Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства и (или) перепланировки
помещений в многоквартирном доме,
выдача документа, подтверждающего принятие решения
о согласовании или об отказе в согласовании
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"
В __________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
____________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме
от ______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения
_________________________________________________________________________
в многоквартирном доме, либо собственники помещения в многоквартирном
_________________________________________________________________________
доме, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
_________________________________________________________________________
в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
_________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание.
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона; для представителя физического лица
указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения помещения в многоквартирном доме: ______________________
(указывается полный адрес:
_________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
_________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу разрешить _________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________
(права собственности,
________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20__ г. по
"__" ________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов в
________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в
многоквартирном доме по договору социального найма от
"___" _____________ ________ г. N __________:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись <*> |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое
________________________________________________________ на _____ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
помещения в многоквартирном доме на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое жилое
помещение или дом, в котором оно находится, является памятником
архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку помещения в
многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: ______________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" _________ 200_ г. ________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 200_ г. ________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 200_ г. ________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 200_ г. ________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление
Документы представлены на приеме "___" ________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г. N ________
Расписку получил "___" _______________ 20_ г. ___________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица,
___________________________________________________ ___________________
принявшего заявление) (подпись)
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.