Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к административному регламенту

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                           самоуправления

                                          _______________________________

                                              муниципального образования)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

            помещения в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

  помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности

                двух и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                         представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

            кем  и  когда выдан), место  жительства, номер  телефона; для

            представителя физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

            отчество  представителя,  реквизиты   доверенности,   которая

            прилагается к заявлению.

            Для    юридических     лиц     указываются:     наименование,

            организационно-правовая  форма, адрес места нахождения, номер

            телефона,  фамилия,  имя,  отчество   лица,   уполномоченного

            представлять  интересы   юридического   лица,   с   указанием

            реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия   и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: ______________________

                                               (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                              (переустройство, перепланировку,

                       переустройство и перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________

                                                    (права собственности,

________________________________________________________________________,

          договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору социального найма от "__" ____________

____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     --------------------------------

     <*> Подписи  ставятся  в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

            (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

           документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

__________________________________________________________ на ___ листах;

         жилое помещение (с отметкой: подлинник

             или нотариально заверенная копия)

2) проект  (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого   и   (или)   перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,   истории   и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

жилое  помещение  или  дом,  в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство  и  (или)   перепланировку   помещения   в

многоквартирном доме, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200__ г.    __________________    _______________________

       (дата)               (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"__" __________ 200__ г.    __________________    _______________________

       (дата)               (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"__" __________ 200__ г.    __________________    _______________________

       (дата)               (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

"__" __________ 200__ г.    __________________    _______________________

       (дата)               (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                         заявителя)

     --------------------------------

     <*> При    пользовании    жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ________________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                                 "__" ________________ 200__ г.

                                           N _______________

Расписку получил                           "__" ________________ 20___ г.

                                            _____________________________

                                                (подпись заявителя)

______________________________________

             (должность,

______________________________________                ___________________

       Ф.И.О. должностного лица,                           (подпись)

        принявшего заявление)