Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания

                               АКТ N ___

                       осмотра здания, сооружения

п. _________                                       "__" _________ 20__ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (должности, Ф.И.О. уполномоченных лиц, проводивших осмотр)

_________________________________________________________________________

на   основании   распоряжения  Администрации  муниципального  образования

"Хоседа-Хардский сельсовет" Ненецкого автономного округа от _____________

____ года N _________ провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

________________________________________________________________________,

                    наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица, ответственного

                          за эксплуатацию здания, сооружения,

_________________________________________________________________________

   с указанием должности или документа, подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено: __________________________________________________

                                (описание выявленных нарушений,

_________________________________________________________________________

                в случае, если нарушений не установлено,

                 указывается: "нарушений не выявлено")

С текстом акта ознакомлен(а) ___________ /_____________/

                              (подпись)

Копию акта получил(а) ___________ /_____________/

                       (подпись)

Подписи уполномоченных лиц, проводивших осмотр:

_____________________ ______________ /_____________/

     (должность)        (подпись)

_____________________ ______________ /_____________/

     (должность)        (подпись)