Приложение N 2. Образец заполнения заявления о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта капитального строительства на территории муниципального образования город Надым

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление решения
о согласовании
архитектурно-градостроительного
облика объекта"

                      Образец заполнения заявления

                               Кому:    Заместителю Главы Администрации

                                        _________________________________

                                        муниципального образования

                                        Надымский район

                                        _________________________________

                               От кого: ИП Иванов В.В.

                                        _________________________________

                                        (Ф.И.О. физического, наименование

                                                юридического лица,

                                        _________________________________

                                        (индивидуального предпринимателя)

                                        _________________________________

                                            планирующего осуществлять

                                        _________________________________

                                        строительство, реконструкцию или

                                        _________________________________

                                               капитальный ремонт;

                                       г. Надым, ул. Зверева, 15 - 15,

                                        _________________________________

                                          юридический и почтовый адрес;

                                               Ф.И.О. руководителя,

                                             тел. 8-922-222-22-22

                                        _________________________________

                                                  номер телефона)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласовании архитектурно-градостроительного

              облика объекта капитального строительства на

             территории муниципального образования город Надым

     Прошу        предоставить        решение        о       согласовании

архитектурно-градостроительного облика объекта __________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать наименование объекта)

расположенного на земельном участке по адресу:

г. Надым, ул. Зверева, строение N 50

площадью   70 кв. м         кв. м с кадастровым номером  89:10:101010610.

     Правоустанавливающим    документом  на  земельный  участок  (здание,

строение, сооружение, помещение в них) является:

Договор аренды земельного участка

N 555 от 22.02.2019

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты документа (документов)

Эскизный проект разработан  ООО, директор Сидоров В.В.

                            _____________________________________________

                                    (наименование организации,

                                 Ф.И.О. автора эскизного проекта)

     Подтверждаю,    что    состав    и   содержание  эскизного  проекта,

представленного  на электронном носителе, полностью соответствуют составу

и содержанию эскизного проекта, представленного на бумажном носителе.

     Приложение: ________________________________________________________

     1)    правоустанавливающие   документы  на  земельный  участок  в  1

экземпляре;

     2) правоустанавливающие документы на здание в 1 экземпляре;

     3)  эскизный  проект  (на  бумажном  и электронном носителе) объекта

капитального строительства в 1 экземпляре.

_________________________________________________________________________

               (указать перечень приложенных документов)

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу предоставить (в

нужном окне поставить V):

	в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	в форме документа на бумажном носителе, направленного по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале
	в форме документа на бумажном носителе через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи через МФЦ

         ИП Иванов В.В.

__________________________________  _______________  ____________________

(должность (для юридического лица)     (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"____" ________________ 20___ г.