Приложение N 1. Заявление о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта капитального строительства на территории муниципального образования город Надым

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации муниципального
образования Надымский район
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление решения
о согласовании
архитектурно-градостроительного
облика объекта"

                   ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (рекомендуемая)

                                Кому: ___________________________________

                                _________________________________________

                                От кого: ________________________________

                                        (Ф.И.О. физического, наименование

                                               юридического лица,

                                        (индивидуального предпринимателя)

                                _________________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство,

                                _________________________________________

                                  реконструкцию или капитальный ремонт;

                                _________________________________________

                                      юридический и почтовый адрес;

                                _________________________________________

                                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о согласовании архитектурно-градостроительного облика

           объекта капитального строительства на территории

                муниципального образования город Надым

     Прошу    предоставить    решение    о  согласовании  архитектурно  -

градостроительного облика объекта _______________________________________

                                      (указать наименование объекта)

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном участке по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

площадью _________________ кв. м с кадастровым номером _________________.

     Правоустанавливающим    документом  на  земельный  участок  (здание,

строение, сооружение, помещение в них) является: ________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты документа (документов)

     Эскизный проект разработан _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, Ф.И.О. автора эскизного проекта)

     Подтверждаю,    что    состав    и   содержание  эскизного  проекта,

представленного  на электронном носителе, полностью соответствуют составу

и содержанию эскизного проекта, представленного на бумажном носителе.

     Приложение: ________________________________________________________

                         (указать перечень приложенных документов)

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу предоставить (в

нужном окне поставить V):

	в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	в форме документа на бумажном носителе, направленного по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале
	в форме документа на бумажном носителе через МФЦ
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи через МФЦ

__________________________________  _______________  ____________________

(должность (для юридического лица)     (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"____" ________________ 20___ г.