Приложение 3. Акт обследования автомобильной дороги

Утверждена
приказом комитета
по агропромышленному и
рыбохозяйственному комплексу
Ленинградской области
от 13 апреля 2020 г. N 17
(приложение 3)

(Форма)

                                              Утверждаю

                                 ___________________________________

                                    (подпись, инициалы, фамилия

                                 руководителя организации-заказчика)

                                 "___" ____________ 20__ года

                          Акт обследования

автомобильной дороги, связывающей _________________________________,

                                  (наименование связываемых объектов

                                   сельскохозяйственного назначения

                                    между собой и (или) с дорогами

                                         общего пользования)

              с целью определения объемов работ.

Мы, нижеподписавшиеся, комиссия в составе:

председатель комиссии          руководитель организации-заказчика

члены комиссии:                представитель администрации

                               муниципального образования

                               представитель организации-подрядчика

                               представитель организации-заказчика

составили настоящий акт о том, что нами "____" ___________ 20__ года

произведено    обследование    автомобильной   дороги,   связывающей

___________________________________________________________________,

(наименование связываемых объектов сельскохозяйственного назначения

         между собой и(или) с дорогами общего пользования)

____________________________ района.

1. В ходе обследования установлено:

____________________________________________________________________

        (описание текущего состояния автомобильной дороги)

Требуется проведение работ по

____________________________________________________________________

             (капитальному ремонту или ремонту)

автомобильной дороги.

2. Описание мер по ликвидации, намечаемые виды работ

N п/п	Протяженность, м	Состояние элементов существующей автомобильной дороги	Намечаемые виды работ по устранению дефектов (в соответствии с приказом Минтранса России от 16 ноября 2012 года N 402)	Единица измерения	Количество
1
2
3

3. Выводы комиссии:

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Председатель комиссии

________________/____________________/ (подпись, инициалы, фамилия)

Члены комиссии:

________________/____________________/ (подпись, инициалы, фамилия)

________________/____________________/ (подпись, инициалы, фамилия)

________________/____________________/ (подпись, инициалы, фамилия)