Приложение 7. Заявка на участие в отборе муниципальных образований для предоставления субсидий бюджетам муниципальных образований Ленинградской области на мероприятия по капитальному ремонту объектов в рамках реализации основного мероприятия "Развитие сети учреждений культурно-досугового типа, социального назначения на сельских территориях" подпрограммы "Современный облик сельских территорий Ленинградской области"

Утверждена
приказом комитета
по агропромышленному и
рыбохозяйственному комплексу
Ленинградской области
от 13 апреля 2020 г. N 17
(приложение 7)

(Форма)

                             Заявка

  на участие в отборе муниципальных образований для предоставления

субсидий бюджетам муниципальных образований Ленинградской области на

  мероприятия по капитальному ремонту объектов в рамках реализации

основного мероприятия "Развитие сети учреждений культурно-досугового

 типа, социального назначения на сельских территориях" подпрограммы

   "Современный облик сельских территорий Ленинградской области"

____________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования, район)

направляет заявку для участия в отборе муниципальных образований для

предоставления   субсидий   бюджетам    муниципальных    образований

Ленинградской области  на  мероприятия   по   капитальному   ремонту

объектов в рамках реализации основного  мероприятия  "Развитие  сети

учреждений  культурно-досугового  типа,  социального  назначения  на

сельских  территориях"  подпрограммы  "Современный  облик   сельских

территорий  Ленинградской  области"  в  целях  капитального  ремонта

следующего объекта:

_____________________________________.

      (наименование объекта)

Перечень прилагаемых к заявке документов:

/--\

|  | Копия сметной документации на ___ л.

|--|

|  | Копия положительного заключения государственной  экспертизы  на

|  | _____ л.

|--|

|  | Выписка  из  бюджета  муниципального  образования  (из  сводной

|  | бюджетной    росписи   бюджета   муниципального   образования),

|  | подтверждающая наличие  в  бюджете  муниципального  образования

|  | бюджетных     ассигнований    на    исполнение    обязательств,

|  | софинансируемых за счет субсидий на ____ л.

|--|

|  | Гарантийное письмо администрации муниципального образования  об

|  | обязательстве предусмотреть в бюджете муниципального образования

|  | на   очередной   финансовый   год   соответствующих   бюджетных

|  | ассигнований на ___ л.

|--|

|  | Акт обследования по утвержденной форме на ____ л.

|--|

|  | Копии  правоустанавливающих  документов  на  здание  учреждения

|  | культуры, в котором планируется выполнение заявляемых работ  по

|  | капитальному ремонту на ____ л.

|--|

|  | Экспликация   помещений   здания   учреждения   культуры,   где

|  | планируется   выполнение   работ   по   капитальному   ремонту,

\--/ на бумажном носителе на ___ л.

   Численность населения в населенном пункте, на территории которого

планируется капитальный ремонт объекта культуры, человек: __________

Численность  населения,   которому   оказывает   услуги   учреждение

культуры, в  здании которого планируется выполнение заявляемых работ

по капитальному ремонту, человек: __________

    Характеристика и стоимость заявляемых видов работ:

Наименование вида работ	Стоимость, тыс. руб.
Капитальный ремонт кровли здания, фундамента, цоколя
Капитальный ремонт внутренних помещений (в т.ч. косметический ремонт внутренних помещений, инженерных сетей, приобретение оборудования)
Капитальный ремонт фасада здания
Благоустройство прилегающей территории
Общая стоимость работ:

   Перечень ранее выполненных работ по капитальному ремонту объекта:

Год финансирования	Объем финансирования, тыс. руб.	Краткое описание выполненных работ
Общая стоимость работ:

   Планируемые объемы финансирования работ по  капитальному  ремонту

объекта:

Год	Стоимость работ по капитальному ремонту объекта всего, тыс. руб.	в т.ч.		Предельный уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования Ленинградской области из бюджета Ленинградской области (в соответствии с распоряжением Правительства Ленинградской области от 2 декабря 2019 года N 802-р), %	Уровень софинансирования расходного обязательства муниципального образования в соответствии с заявкой (графа 3/(графа 2*100),%
		За счет средств субсидии, тыс. руб.	За счет средств бюджета муниципального образования, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6
20__
20__
20__
Итого:

____________      _____________ ____________________________________

   (дата)    М.П.   (подпись)          (расшифровка подписи)

Контактная информация:

исполнитель (ФИО полностью):

телефон (с кодом):

mail: