Приложение 2. Добровольное согласие на продолжение лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 06.04.2020 г. N 351

                          Добровольное согласие

             на продолжение лечения внебольничной пневмонии

     в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

"__" __________ ____ г. рождения, проживающий по адресу: ________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

                     (мобильный телефон гражданина)

в соответствии с  ч. 2  ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об   основах   охраны   здоровья   граждан   в   Российской   Федерации"

проинформирован(-а) лечащим  врачом  о  возможности  продолжения  лечения

амбулаторно   (на   дому)   внебольничной   пневмонии       (не вызванной

коронавирусом) в связи с положительной динамикой заболевания.

     Лечащим врачом _____________________________________________________

                               (Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснена необходимость соблюдения режима

изоляции  на  дому  в  течение  14  календарных  дней  после  выписки  из

стационара, в связи с чем я  даю  добровольное  согласие  на  продолжение

лечения в амбулаторных условиях и  соблюдение  режима  изоляции  на  дому

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     - не покидать указанное помещение, находиться  в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     - не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие  общественные

места  и  массовые  скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     - при невозможности избежать кратковременного  контакта  с  третьими

лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     - соблюдать врачебные и санитарные предписания, которые даны мне при

выписке из стационара,  а  также  предписания,  которые  будут   даны мне

медицинскими работниками в течение всего срока лечения.

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                       (Ф.И.О. гражданина)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                 (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________ ____ г.

   (дата оформления)