Приложение 4. Добровольное согласие на лечение (продолжение лечения) внебольничной пневмонии (не коронавирусной этиологии)/ острой респираторной вирусной инфекции в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 8 апреля 2020 года N 373

                          Добровольное согласие

                    на лечение (продолжение лечения)

                          (нужное подчеркнуть)

         внебольничной пневмонии (не коронавирусной этиологии)/

                 острой респираторной вирусной инфекции

                          (нужное подчеркнуть)

     в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

"__" ______________ г. рождения, проживающий по адресу: _________________

________________________________________________________________________,

                   (адрес места жительства гражданина)

_________________________________________________________________________

                     (мобильный телефон гражданина)

в  соответствии  с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ

"Об   основах   охраны   здоровья   граждан   в   Российской   Федерации"

проинформирован(-а)  проинформирован(-а)  лечащим  врачом  о  возможности

лечения (продолжения лечения) амбулаторно (на дому) (нужное подчеркнуть)

          внебольничной пневмонии (не вызванной коронавирусом)/

                 острой респираторной вирусной инфекции

                          (нужное подчеркнуть)

в связи с положительной динамикой заболевания.

     Лечащим врачом _____________________________________________________

                               (Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснена необходимость соблюдения режима

изоляции на  дому  в  течение  14  календарных  дней  с  даты  подписания

настоящего Согласия, в связи с чем я даю добровольное согласие на лечение

(продолжение  лечения)  в  амбулаторных  условиях  и  соблюдение   режима

изоляции на дому по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне  разъяснено,  что  в  период  соблюдения   режима     изоляции я

обязан(-а):

     1) не покидать указанное помещение, находиться в  отдельной,  хорошо

проветриваемой комнате;

     2) не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, никакие общественные

места  и  массовые  скопления   людей,   не   пользоваться   общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     3) при невозможности избежать кратковременного контакта  с  третьими

лицами, в обязательном порядке носить медицинскую маску;

     4)  соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,   которые даны

медицинскими работниками, в течение всего срока лечения.

_____________________ ___________________________________________________

      (подпись)                       (Ф.И.О. гражданина)

_____________________ ___________________________________________________

      (подпись)                 (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________ ____ г.

       (дата)