Приложение 5. Схемы терапии COVID-19 в зависимости от тяжести заболевания, с учетом степени тяжести заболевания

Приложение 5
к Алгоритму действий врача
при поступлении в стационар пациента
с подозрением на внебольничную пневмонию
предположительно коронавирусной этиологии

Схемы
терапии COVID-19 в зависимости от тяжести заболевания, с учетом степени тяжести заболевания

Тяжесть заболевания	Симптомы, критерии тяжести состояния	Антивирусная/ иммунотерапия	Поддерживающая терапия
Бессимптомное течение	отсутствие симптомов	- не показана 1	- контроль симптоматики
Средней тяжести	- легкое поражение верхних дыхательных путей - стабильная клиническая картина: 1. Температура тела 38,5°С 2. ЧСС<90 в мин, АДс>110 мм.рт.ст. 3. ЧДД 16-23 в мин, SpO2 95-99% 4. Отсутствие клинических и рентгенологических данных за поражение нижних дыхательных путей	- не показана 1	- симптоматическая терапия (рекомендуется исключить все ЛП, содержащие активное вещество: ибупрофен) - контроль температуры, ЧДД Для лиц из групп риска: в план обследования включить исследование цитокинового профиля в динамике (1-е и 3-й сутки болезни)
Стабильный пациент с респираторным и или системными симптомами	- тяжелая астения - сухой кашель - отсутствие нарастания респираторной симптоматики - клинические или рентгенологические признаки поражения легких: только ОДИН из ниже представленных критериев 1. Температура тела до 39,0°С 2. ЧСС 90-120 в мин, АДс<110 мм.рт.ст. 3. ЧДД 24-28 в мин, SpO2 93-95%, PaO2/FiO2<260 4. Возможны клинические/ рентгенологические признаки поражения нижних дыхательных путей без дыхательной недостаточности 5. лимфопения <800/мкл	- не показана 1 Может быть рассмотрено назначение у пациентов высокого риска: Лопинавир/ритонавир 400/100 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней или Дарунавир 600 мг 2 раза в сутки + Ритонавир 100 мг 2 раза в сутки и Гидроксихлорохин 400 мг 2 раза в сутки в качестве загрузочной дозы, затем 200 мг 2 раза в сутки в течение 9 дней	- симптоматическая терапия - регидратация per os - антибиотикотерапия внебольничной пневмонии при прокальцитонине >2 нг/мг или увеличенном С-реактивном белке в 2 раза
Пациент с респираторной симптоматикой, клинически нестабильный, но не в критическом состоянии	- клинические или лабораторные показатели тяжелого состояния (2 и более признаков) 1. температура тела >38,5°С 2. PaO2/FiO2<260 3. лимфопения <800/мкл	Лопинавир/ритонавир 400/100 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней или Дарунавир 600 мг 2 раза в сутки + Ритонавир 100 мг 2 раза в сутки и Гидроксихлорохин 400 мг 2 раза в сутки в качестве загрузочной дозы, затем 200 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней	- кислород - антибиотикотерапия внебольничной пневмонии при прокальцитонине >2 нг/мг или увеличенном С-реактивном белке в 2 раза - per os или внутривенная регидратация
Дыхательная недостаточность или нарушение других жизненных функций	- острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) * - гипотензия, септический шок ** - полиорганная недостаточность *** - нарушение сознания (менее 15 баллов по шкале ком Глазго)	Лопинавир/ритонавир 400/100 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней или Дарунавир 600 мг 2 раза в сутки + Ритонавир 100 мг 2 раза в сутки и Гидроксихлорохин 400 мг 2 раза в сутки в качестве загрузочной дозы, затем 200 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней и Тоцилизумаб **** 8 мг/кг (максимальная доза 800 мг), разовая доза внутривенно (инфузия в течение часа); при недостаточном улучшении или отсутствии положительной симптоматики вторая доза вводится через 8-12 часов	1. Кислородотерапия 2. При неэффективности п. 1 - высокопоточный кислород 3. Ведение больного в положении на животе 4. Неинвазивная респираторная поддержка 5. При неэффективности п. 4 - протективная ИВЛ - антибиотикотерапия - интенсивная терапия и мониторинг согласно протоколам - системная стероидная терапия в случае ОРДС (стероиды обязательны при назначении тоцилизумаба) - рассмотреть целесообразность ЭКМО в случае рефрактерной гипоксемии несмотря на инвазивную вентиляцию легких в положении на животе

------------------------------

¹Может быть рассмотрено назначение у пациентов высокого риска:

Лопинавир/ритонавир 400/100 мг 2 раза в сутки в течение 28 дней или

Дарунавир 600 мг 2 раза в сутки + Ритонавир 100 мг 2 раза в сутки и

Гидроксихлорохин, 400 мг 2 раза в сутки в качестве загрузочной дозы, затем 200 мг 2 раза в сутки, в течение 10 дней

^*Критерии ОРДС

1. Возникновение синдрома (новые симптомы или усугубление симптомов поражения легких) в пределах одной недели от момента действия известного причинного фактора.

2. Двусторонние затемнения на R-грамме ОГК, которые нельзя объяснить выпотом, ателектазом, узлами.

3. Дыхательную недостаточность нельзя объяснить сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.

4. Нарушение оксигенации (гипоксемия):

4.1. Легкая: 200 мм рт.ст. <PaO₂/FiO₂300 при ПДКВ или СРАР5 см вод. ст.

4.2. Умеренная: 100 мм рт.ст. <PaO₂/FiO₂200 при ПДКВ или СРАР5 см вод. ст.

4.3. Тяжелая: PaO₂/FiO₂100 при ПДКВ или СРАР5 см вод. ст.

^**Критерии шока

Септический шок - персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания АДср65 мм рт.ст. в сочетании с уровнем лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию

^***Критерии органной дисфункции

Сердечно-сосудистая система	Критерии шока
Мочевыделительная система	Диурез <0,5 мл/кг/час; удвоение уровня креатинина
Дыхательная система	PaO2/FiO2<250; ИВЛ; инфильтраты на рентгенограмме
Функция печени	Билирубин >20 мкмоль/л в течение 2 дней Трансаминазы в 2 раза >N
Свертывающая система	ПТВ>N; тромбоциты <100 тыс/мм3 или ниже исходного на 50%
Метаболическая дисфункция	рНа<7,3; ВЕ>-5,0; лактат >1,5N
ЦНС	Менее 15 баллов по шкале Глазго

^****Особенности назначения препарата Тоцилизумаб

Показания к назначению:

1. Лихорадка 38-39°С, в сочетании с повышением С-реактивного белка (более 3N) повышением уровня IL-6, интерстициальное поражение легких

2. Лихорадка, в сочетании с повышением С-реактивного белка (более 3N), повышением уровня IL-6, интерстициальное поражение легких с ДН

3. Прогрессирование интерстициального поражения легких по данным КТ ОГК, дыхательной недостаточности, в сочетании с повышением С-реактивного белка мг/л, повышением уровня IL-6, лихорадкой 38-39°С

Обязательно: исключить инфекционный процесс (скрининг: сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, КТ ОГК)

Доза: 400 мг (мировой опыт), вторая инфузия 400 мг (при сохранении лихорадки).

Препарат может быть назначен при соответствии следующим критериям:

Критерии включения:

1. Пациенты, у которых была диагностирована пневмония, вызванная SARS-CoV-2 (включая пациентов из групп риска) и тяжелые случаи пневмонии, вызванной SARS-CoV-2;

2. Возраст от 18 до 85 лет;

3. Повышенный уровень ИЛ-6 (определенный методом ИФА);

4. Информированное согласие, подписанное пациентом или уполномоченными членами семьи.

Критерии исключения:

1. Пациенты, которые принимают участие в других клинических исследованиях лекарственных средств;

2. Беременные или кормящие женщины;

3. AЛТ/ACT>5 ВГН, нейтрофилы <0,5x109/л, тромбоциты менее 50x109/л;

4. Установленный диагноз иммуноопосредованных ревматических заболеваний;

5. Длительный прием пероральных иммуносупрессивных или иммуномодулирующих препаратов;

6. Повышенная чувствительность к тоцилизумабу или любым вспомогательным веществам;

7. Пациенты с активным туберкулезом легких, с подтвержденными бактериальными и грибковыми инфекциями.

Информация о межлекарственных взаимодействиях, основных экспериментальных препаратах, применяемых в соответствии с региональными рекомендациями по лечению COVID-19: http://www.covid19-druginteractions.org.