Приложение 11. Расписка об информации о выезде за пределы Российской Федерации или контакте с больными подозрительными на COVID-19

Приложение 11
к приказу МЗНО
от 02.04.2020 N 315-242/20П/од

Расписка
об информации о выезде за пределы Российской Федерации или контакте с больными подозрительными на COVID-19

Я, _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(Фамилия, Имя, Отчество полностью)

проживающий (ая) по адресу:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____,

домашний телефон __(______)_________________,

мобильный телефон __________________________

настоящей распиской информирую:

1. За последние 14 дней я не выезжал(а)/выезжал(а) за пределы Российской Федерации Наименование страны _______________________________.

Дата возврата в Россию ______________________.

2. За последние 14 дней я не контактировал/контактировал с лицами, вернувшимися из зарубежных стран.

Наименование страны _______________________.

Дата возврата в Россию контактного лица _______________________.

3. За последние 14 дней я не контактировал/контактировал с лицами, у которых лабораторно (ПЦР) подтвержден диагноз COVID-19.

4. За последние 14 дней я не контактировал/контактировал с лицами, у которых были признаки ОРВИ и (или) пневмонии.

Настоящей распиской я подтверждаю, что проинформирован(а), что коронавирус-COVID-19 внесен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (Постановление Правительства РФ от 31 января 2020 года N 66). Мне разъяснено и понятно, что в соответствии с Российским законодательством за распространение болезней из этого списка предусмотрена ответственность, в том числе уголовная ст. 236, ст. 237 УК РФ.

Мне разъяснены и понятны меры предосторожности от заражения коронавирусом 2019-nCoV.

"____"___________ 2020 г.
	(подпись)		(расшифровка)

<*> Нужное подчеркнуть и заполнить.