Приложение N 1. Заявление о регистрации аттракциона

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Государственная регистрация аттракционов"

Государственной инспекции по надзору

за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Белгородской области

с соответствующими государственными инспекциями

городов и районов

                                       В ________________________________

                                              (наименование органа

                                         исполнительной власти субъекта

                                              Российской Федерации,

                                          осуществляющего региональный

                                        государственный надзор в области

                                             технического состояния

                                       и эксплуатации самоходных машин и

                                       других видов техники, аттракционов

                                       (далее - орган гостехнадзора)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

От ______________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс _______ Адрес ____________________________________________________

Тел. _______________________ ОГРН (ОГРНИП) ______________ ИНН ___________

Электронная почта _______________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ___________________________________________________________________

(зарегистрировать  аттракцион,  возобновить  государственную  регистрацию

аттракциона,    прекратить   государственную   регистрацию   аттракциона,

произвести  временную  государственную  регистрацию  по  месту пребывания

ранее  зарегистрированного  аттракциона,  выдать дубликат свидетельства о

государственной    регистрации    аттракциона,   выдать   государственный

регистрационный  знак  на  аттракцион взамен утраченного или пришедшего в

негодность)

_________________________________________________________________________

   (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB-___________

Вид аттракциона _________________________________________________________

Тип аттракциона _________________________________________________________

Заводской N __________________, год выпуска

_______________________________

Организация-изготовитель ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксплуатант _____________________________________________________________

                   (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу _________________________________________

Географические координаты _______________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________ _____________________________________

(подпись лица, подающего заявление) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                           когда и кем выдан)

Отметка

о принятии

документов  _______________ ________________________ "__" _______ 20__ г.

               (подпись     (фамилия, имя, отчество

           государственного      (при наличии)

         инженера-инспектора

        органа гостехнадзора)

По результатам рассмотрения заявления:

выданы:

        свидетельство о государственной регистрации _____________________

        государственный регистрационный знак ____________________________

        решение от "__" ___________ 20__ г. N ________________ на ____ л.

                            (ненужное зачеркнуть)

возвращены документы, указанные в пунктах перечня прилагаемых документов

_________________________________________________________________________

                             (перечислить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________   ____________________________________________

(подпись государственного       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

   инженера-инспектора

  органа гостехнадзора)

_____________________ ______________________________ "__" _______ 20__ г.

    (подпись лица,        фамилия, имя, отчество

получившего документы)       (при наличии)