Приложение N 5. Образец жалобы для юридических и физических лиц на действия (бездействие) и решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Государственная регистрация аттракционов"

Государственной инспекции по надзору

за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Белгородской области

с соответствующими государственными инспекциями

городов и районов

                             Образец жалобы

  для юридических и физических лиц на действия (бездействие) и решения,

         принятые в ходе предоставления государственной услуги

                        _________________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы руководителя органа

                        _________________________________________________

                         исполнительной власти, кому направляется жалоба)

                        _________________________________________________

                                 Жалоба

    Полное   наименование   юридического  лица,  фамилия,  имя,  отчество

физического лица, подающего жалобу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Местонахождение  юридического  лица,  физического  лица  (фактический

адрес, почтовый адрес): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _____________________, адрес электронной почты _________________,

Ф.И.О. руководителя юридического лица

_________________________________________________________________________

    На действия (бездействие): __________________________________________

                               (Ф.И.О. и должность лица либо наименование

_________________________________________________________________________

 подразделения инспекции гостехнадзора, предоставляющего государственную

                                  услугу)

    Существо жалобы: ____________________________________________________

                    (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

_________________________________________________________________________

     указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно

_________________________________________________________________________

   с действиями (бездействием), со ссылкой на пункты административного

                              регламента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (перечень прилагаемых документов)

        М.П.             ______________ _________________________________

(для юридического лица)    (подпись)      (фамилия, инициалы руководителя

                                     юридического лица, физического лица)

"__" ___________ 20__ г.