Приложение N 2. Карточка заявителя

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Государственная регистрация аттракционов"

Государственной инспекции по надзору

за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Белгородской области

с соответствующими государственными инспекциями

городов и районов

                          Карточка заявителя

    В  соответствии  с  Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Положением об обработке персональных данных

заявителей  при  их  обращении  в Государственную инспекцию по надзору за

техническим   состоянием   самоходных   машин   и  других  видов  техники

Белгородской  области  с  соответствующими  государственными  инспекциями

городов   и   районов,  утвержденным  приказом  инспекцией  гостехнадзора

Белгородской области от ____________ г. N _______:

    Я, __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт, серия ______ N _______, выдан __________________________________

                                                 (кем, когда)

________________________________________________________________________,

проживающий по адресу ___________________________________________________

____________________________________________________________________, даю

своё  согласие  на обработку, хранение и предоставление моих персональных

данных    третьим    лицам    государственной   инспекции   гостехнадзора

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

Белгородской  области в целях осуществления деятельности, предусмотренной

Положением,      при      предоставлении      государственной      услуги

по ______________________________________________________________________

                     (указать государственную услугу)

В ___________________________________ форме, бессрочно.

(документальной/электронной/устной)

_________________                                   _____________________

     (дата)                                               (подпись)