Приложение N 5. Образец жалобы для юридических и физических лиц на действия (бездействие) и решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение технических осмотров
зарегистрированных машин"
Государственной инспекцией по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской области
с соответствующими государственными инспекциями
городов и районов

Образец жалобы
для юридических и физических лиц на действия (бездействие) и решения, принятые в ходе предоставления государственной услуги

                        _________________________________________________

                        (должность, фамилия, инициалы руководителя органа

                        _________________________________________________

                         исполнительной власти, кому направляется жалоба)

                        _________________________________________________

                                Жалоба

    Полное   наименование   юридического  лица,  фамилия,  имя,  отчество

физического лица, индивидуального предпринимателя, подающего жалобу: ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Местонахождение  юридического  лица, индивидуального предпринимателя,

физического лица (фактический адрес, почтовый адрес): ___________________

_________________________________________________________________________

    Телефон _________________, адрес электронной почты _________________,

    Код учета (ИНН) _____________________________________________________

    Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________________________

    На действия (бездействие): __________________________________________

                                 (Ф.И.О. и должность лица структурного

_________________________________________________________________________

         подразделения, исполняющего государственную функцию)

_________________________________________________________________________

    Существо жалобы: ____________________________________________________

                    (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

_________________________________________________________________________

   указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно

_________________________________________________________________________

           с действиями (бездействием), со ссылкой на пункты

                     административного регламента)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (перечень прилагаемых документов)

         М.П.            ________   _____________________________________

(для юридического лица) (подпись)      (фамилия, инициалы руководителя

                                             юридического лица,

                                      индивидуального предпринимателя,

                                             физического лица)

"__" _____________ 20__ г.