Приложение N 4. Заявление на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 27 ноября 2020 г. - Постановление Правительства Белгородской области от 23 ноября 2020 г. N 488-пп

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение технических осмотров
самоходных машин и других видов техники"
Государственной инспекцией по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской области
с соответствующими государственными инспекциями
городов и районов
(с изменениями от 23 ноября 2020 г.)

Форма заявления

В _______________________________________________________________________

    (полное наименование инспекции гостехнадзора города и (или) района

                           Белгородской области)

От ______________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица либо обособленного

                      подразделения юридического лица)

индекс: _____________, адрес юридического лица в пределах местонахождения

юридического   лица,   либо   адрес   местонахождения  его  обособленного

подразделения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел.:

ОГРН:

ИНН:

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     на технический осмотр самоходной машины и других видов техники

Прошу провести технический осмотр (ТО) самоходной машины и  других  видов

техники (далее - машины): _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование, марка машины)

Государственный регистрационный знак:

код __________________ серия ___________________ номер __________________

Год выпуска _____________________________________________________________

Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) __________________

_________________________________________________________________________

Номер двигателя _________________________________________________________

Документы, подтверждающие право собственности:___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Платежное поручение об уплате госпошлины N ________ от "__" _____ 20__ г.

Сумма ___________________________________________________________ рублей.

Информация о проведении ТО машины Заполняется заявителем: ТО машины прошу провести по адресу: _________________________________ ____________________________________________________________________ Дата осмотра: "___" _____________ 20__ г. Время осмотра: ________________________

ТО машины доверяется провести ___________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, наименование документа,

      удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________ _________ _________________________ ___________________

  (контактный     (подпись)    (фамилия, инициалы      (дата, месяц, год)

    телефон)                руководителя организации)

М.П.

ТО машины провел: _______________ _______________________________________

                     (подпись)              (фамилия, инициалы)

По результатам ТО машины получено:

 /-\

 | | Свидетельство о прохождении технического осмотра: серия ____________

 \-/

 номер _______________

 /-\

 | | Акт технического осмотра: серия _____________ номер ________________

 \-/

_______________________________  ____________  __________________________

         (должность)               (подпись)       (фамилия, инициалы)

Отметка о принятии заявления Дата: "___" _____________ 20__ г. Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора: ___________________________ подпись: ______________