Приложение N 2. Форма акта технического осмотра

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Проведение технических осмотров
зарегистрированных машин"
Государственной инспекцией по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской области
с соответствующими государственными инспекциями
городов и районов

Форма акта технического осмотра

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа гостехнадзора)

                       Акт технического осмотра

от "__" _________ 20__ г.                                        N ______

                          Сведения о машине:

    Государственный регистрационный знак ________________________________

                                          номер    серия    код региона

    Наименование и марка машины _________________________________________

_____________________________________________________ Год выпуска _______

    Заводской N машины (рамы), VIN ____ N двигателя (двигателей) ________

иные N __________________________________________________________________

                         Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

    Документ, удостоверяющий личность заявителя _________________________

    Документ, подтверждающий полномочия заявителя _______________________

                      Сведения о владельце машины:

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица,

                            почтовый адрес

                       Причина составления акта:

А  отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу

   документа о прохождении технического осмотра машины

Б  непредставление документов

В  несоответствие машины данным, указанным в представленных документах

Г  несоответствие машины требованиям безопасности

_________________________________________________________________________

Государственный инженер-инспектор

гостехнадзора ___________ района (города)      _________  _______________

                                         М.П.   подпись      Ф.И.О.