Приложение N 2. Форма заявления для получения специального пропуска

Информация об изменениях:

Приложение 1 дополнено приложением 2 с 23 апреля 2020 г. - Постановление администрации городского округа город Стерлитамак Республики Башкортостан от 23 апреля 2020 г. N 870

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку выдачи специальных и цифровых

пропусков, действующих на территории

городского округа город Стерлитамак

Республики Башкортостан в период режима

"Повышенная готовность" и режима

ограничительных мероприятий (самоизоляции)

                                                      Главе администрации

                                      городского округа город Стерлитамак

                                                             В.И.Куликову

                                ________________________________________,

                                указать полностью фамилию, имя, отчество)

                                проживающего по адресу: _________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон ______________________

                                Заявление

     Прошу    Вас  выдать  мне  спецпропуск  (подробно  изложить  причину

передвижения по городу в условиях самоизоляции) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Даю согласие на обработку персональных данных.

Дата                                                              подпись