Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 14.04.2020 N 1118-па

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Южно-Сахалинска
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе  администрации  муниципального  образования  "Городской  округ

"Город Южно-Сахалинск"

                            (наименование)

____________________________________________________________________

 фамилия и инициалы главы администрации муниципального образования)

  От гр.___________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего в гор. (поселке, селе) с 20__ года по адресу:__________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    указать контактный телефон, если от представителя - указать

         реквизиты документа(ов) оснований доверенности

Заявление
о постановке на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях

В связи с __________________________________________________________

              (указать причины отсутствия жилой площади

____________________________________________________________________

       или необходимости замены ее, дать кратко характеристику

____________________________________________________________________

         жилого помещения и занимаемой площади, а также

____________________________________________________________________

   имеют ли заявитель и совместно проживающие с ним члены семьи

____________________________________________________________________

   жилое помещение (или часть его) на праве личной собственности

   прошу Вас принять меня и мою семью на  учет  граждан  в  качестве

нуждающихся  в жилых  помещениях,   предоставляемых   по   договорам

социального найма.

   О себе сообщаю следующее:

   Работаю _________________________________________________________

             (наименование учреждения, предприятия, цеха, отдела)

с _____________________ 20___ года в должности ____________________.

     (какого времени)

Моя семья состоит из __________ человек, из них (указать родственные

отношения и возраст; с какого времени проживают)____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложения:

1) документы о составе семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

2) документы, подтверждающие  право  пользования  жилым  помещением,

занимаемым гражданином и членами его семьи:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________;

3) медицинская  справка,  подтверждающая  наличие  у   члена   семьи

гражданина  тяжелой  формы  хронического  заболевания,  при  котором

невозможно совместное проживание с ним в одной  квартире  и  которое

включено в  перечень,  утвержденный  уполномоченным   Правительством

Российской  Федерации  федеральным  органом  исполнительной  власти,

- предоставляется в случае наличия  в  составе  семьи  такого  члена

семьи.

Подписи членов семьи __________________________ (фамилия и инициалы)

                     __________________________ (фамилия и инициалы)

                     __________________________ (фамилия и инициалы)

                     __________________________ (фамилия и инициалы)

                     __________________________ (фамилия и инициалы)

                     __________________________ (фамилия и инициалы)

                     __________________________ (фамилия и инициалы)

"__" ________________ 20___ года.