Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО

Приложение N 1
к Порядку принятия решения
о создании или согласовании создания мест
(площадок) накопления твердых коммунальных
отходов на территории муниципального образования
"Гвардейский городской округ"

                            В Комиссию по вопросам определения мест

                            (площадок) накопления твердых

                            коммунальных отходов на территории

                            муниципального образования

                            "Гвардейский городской округ"

                            От _____________________________________

                            ________________________________________

                            ________________________________________

                                  (для юридических лиц - полное

                             наименование и основной государственный

                              регистрационный номер записи в Едином

                            государственном реестре юридических лиц,

                              фактический адрес, контактные данные)

                             (для индивидуальных предпринимателей -

                              фамилия, имя, отчество (при наличии),

                            основной государственный регистрационный

                              номер записи в Едином государственном

                            реестре индивидуальных предпринимателей,

                             адрес регистрации по месту жительства,

                                         контактные данные)

                               (для физических лиц - фамилия, имя,

                              отчество (при наличии), серия, номер,

                                  дата выдачи паспорта или иного

                              документа, удостоверяющего личность в

                                соответствии с законодательством

                                      Российской Федерации,

                             адрес регистрации по месту жительства,

                                         контактные данные)

Заявка
о согласовании создания места (площадки) накопления ТКО

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления ТКО:

1. Данные о предполагаемом нахождении места  (площадки)   накопления

ТКО:

1.1. Адрес: ________________________________________________________

1.2. Географические координаты: ____________________________________

2. Данные  о  технических   характеристиках   предполагаемого  места

(площадки) накопления ТКО:

2.1. Характеристика места (площадки) накопления твердых коммунальных

отходов

2.1.2. тип покрытия: _______________________________________________

2.1.3. тип ограждения: _____________________________________________

2.1.4. наличие крыши: ______________________________________________

2.1.5. площадь: ____________________________________________________

2.2. Характеристика размещенных контейнеров

2.2.1. Количество размещенных   контейнеров   для    несортированных

отходов: ___________________________________________________________

2.2.2. Объем размещенных контейнеров  для   несортированных  отходов

(отдельно по каждому контейнеру), м3: ______________________________

2.2.3. Материал контейнера для несортированных отходов: ____________

2.2.4. Наличие бункера (ов)/площадки для накопления крупногабаритных

отходов: ___________________________________________________________

2.2.5. Совместное использование   со   следующими   многоквартирными

домами и (или) индивидуальными жилыми домами: ______________________

3. Данные о собственнике планируемого места  (площадки)   накопления

ТКО:

3.1. для юридических лиц:

полное наименование: _______________________________________________

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _______________________________________________

фактический адрес: _________________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

Ф.И.О.: ____________________________________________________________

ОГРН записи в ЕГРИП: _______________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

3.3. для физических лиц:

Ф.И.О.: ____________________________________________________________

серия, номер и  дата   выдачи   паспорта   или   иного    документа,

удостоверяющего личность: __________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

контактные данные: _________________________________________________

4. Сведения о правах на земельный участок, на  котором   планируется

создание места (площадки) накопления ТКО: __________________________

____________________________________________________________________

   (муниципальная собственность, государственная собственность не

разграничена, земельный участок, входящий в состав общего имущества

 многоквартирного дома, собственность физического или юридического

лица, аренда, сервитут, бессрочное пользование и т.п., разрешение на

размещение объекта без предоставления земельного участка, сведения о

     правообладателе, реквизиты правоустанавливающих документов)

5. Планируемый срок создания места (площадки) накопления ТКО:

____________________________________________________________________

(период, исчисляемый днями, месяцами или до определенной календарной

     даты, но не более одного года с момента получения решения о

        согласовании создания места (площадки) накопления ТКО)

6. Способ получения результата рассмотрения заявки: ________________

____________________________________________________________________

     (указать "по почте" или "решение заберу лично, от получения

                  уведомления по почте отказываюсь")

7. С порядком приема, рассмотрения и выдачи результатов рассмотрения

заявки ознакомлен.

Согласие
на обработку персональных данных

В   соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных"   подтверждаю   свое   согласие  на обработку и

использование моих персональных данных, содержащихся   в   настоящем

заявлении, администрацией  муниципального   образования "Гвардейский

городской округ" с целью  подготовки актов, постановлений, договоров

и   соглашений,   а  также  для осуществления почтовой и электронной

переписки.

"__" ________________ 201 _ г. ___________________ _________________

                                подпись заявителя         (ФИО)

М.П.

К заявке прилагается:

1. Схема размещения мест (площадок) накопления твердых  коммунальных

отходов с отражением данных  о   местонахождении   мест   (площадок)

накопления твердых коммунальных отходов масштаба 1:2000:  координат,

фактического (при  наличии)   и   планируемого    места   (площадки)

накопления ТКО,   расстояний   от места (площадки) накопления ТКО до

жилых объектов, мест  отдыха   населения,   спортивных   и   детских

площадок, объектов инфраструктуры.

Форма

Схема
размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

Объект: ____________________________________________________________

Адрес (местоположение): ____________________________________________

Кадастровый номер земельного участка (при наличии): ________________

Каталог координат
N точки	X	Y

Графическая информация на картографической основе Система координат

Масштаб 1:2000

Сведения об обеспеченности подъездными путями к объекту:

____________________________________________________________________

Сведения об инженерных сетях, коммуникациях и  сооружениях,  которые

расположены на землях или земельном участке: _______________________

Сведения об объектах недвижимости, которые расположены на землях или

земельном участке (в том числе кадастровый или иной номер):

____________________________________________________________________

"__" ________________ 201 _ г. ___________________ _________________

                                подпись заявителя        (ФИО)

2. Правоустанавливающие документы на земельный участок, на   котором

планируется создание места (площадки)   накопления  отходов: договор

купли-продажи, аренды, безвозмездного  пользования,   соглашение   о

сервитуте и т.д.

3. Правоустанавливающие  документы на объекты, являющиеся источником

образования ТКО: договор   купли-продажи,   аренды,   безвозмездного

пользования, соглашение о сервитуте и т.д.

4. Договоры управления многоквартирным  домом/нежилым   зданием   (в

случае   создания   места   (площадки)   накопления  ТКО управляющей

компанией  в   целях   надлежащего   содержания   общего   имущества

многоквартирного дома/нежилого здания).

5. Протокол    общего    собрания     собственников    помещений   в

многоквартирном доме/нежилом здании об определении места  (площадки)

накопления    ТКО   на   земельном   участке,   сформированном   под

многоквартирным  домом/нежилым зданием, или протокол общего собрания

собственников   помещений   в многоквартирном доме/нежилом здании об

определении места (площадки)   накопления   ТКО и включении в состав

общего имущества   многоквартирного   дома/нежилого   здания   места

(площадки) накопления   ТКО,   расположенного  на земельном участке,

находящемся в  муниципальной   собственности   или   государственная

собственность на который не разграничена (не применяется в   случаях

единоличной собственности на все помещения).

6. Документ, подтверждающий полномочия заявителя  (для   юридических

лиц - приказ о назначении на должность, доверенность, удостоверенная

нотариально или подписью руководителя и  печатью  организации;   для

физических лиц и индивидуальных предпринимателей (в  случае   подачи

заявки представителем) - нотариально удостоверенная доверенность).

7. Заключение   Территориального   отдела   Федерального  бюджетного

учреждения  здравоохранения "Центр   гигиены   и   эпидемиологии   в

Калининградской области" (при наличии).

8. Иные документы, прилагаемые заявителем по собственной инициативе.

Примечание: документы прилагаются к заявке   в   копиях,   оригиналы

документов представляются в Комиссию для сличения.