Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 08.04.2020 N 690

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги
по выдаче ордера на проведение земляных работ
на территории Петропавловск-Камчатского
городского округа

В Управление архитектуры,

градостроительства и земельных отношений

администрации Петропавловск-Камчатского городского

округа

______________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)

заявителя полностью (для физического лица),

наименование

(для юридического лица)

______________________________________

(место жительства заявителя

(для физического лица),

местонахождение,

______________________________________

______________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(ОГРН, ИНН (для юридического лица)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи с заявителем,

контактный телефон)

Заявление
о выдаче ордера на проведение земляных работ

Прошу выдать ордер на проведение земляных работ_____________________________

____________________________________________________________________ _______

(адрес места проведения земляных работ)

Вид работ__________________________________________________________________

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м. или кв. м.)__________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

проезжая часть______________тротуар_____________зеленая зона_________________

Внутриквартальная территория:________________________________________________

проезды______________________ пешеходная дорожка___________________________

зеленая зона ._________________________________

Сроки проведения работ______________________________________________________

Лицо, ответственное за проведение земляных работ______________________________

____________________________________________________________________ _______

(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии), контактные телефоны)

Основание проведения земляных работ_________________________________________

С Правилами благоустройства территории Петропавловск-Камчатского городского округа ознакомлен.

После окончания проведения земляных работ____________________________________

____________________________________________________________________ ________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя) обязуется(юсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):

выдать через многофункциональный центр;

вручить лично;

направить по электронной почте (указывается адрес электронной почты)___________;

сообщить по телефону либо факсимильным сообщением о готовности к получению (указывается телефонный код и номер телефона, либо факса)

____________________________________________________________________ _____;

направить почтовым отправлением по адресу:__________________________________.

Приложение:

1) _________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________________

5) _________________________________________________________________________

6) _________________________________________________________________________

7) _________________________________________________________________________

8) _________________________________________________________________________

9) _________________________________________________________________________

10) ________________________________________________________________________.

"___"____________ _____ г. ______________/_____________________________/

(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии)