Приложение 5. Форма направления образца крови для НИПТ

Приложение 5
к Положению об организации проведения
неинвазивного пренатального теста

/-------------\         Форма направления образца крови для НИПТ

|    Штамп    |

| медицинской |     (Неинвазивный пренатальный ДНК тест плода по крови

| организации |  беременной женщины для оценки риска трисомий 21, 18, 13;

\-------------/                     анеуплоидий X, Y)

_________________________________________________________________________

    Наименование медицинском организации куда направлен образец крови

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

Дата рождения: _____________ день ________________ месяц ____________ год

Адрес проживания: _______________________________________________________

Тел: _________________________________

Рост: __________ см Вес: __________ кг

Курение: да/нет

Информация о беременности

Первый день последней менструации: ______________________________________

Срок беременности: ___ недель ___ дней по КТР плода (дата "__" _________)

Количество плодов: ___ один ___ два

Если двойня: ___ монохориальная ___ дихориальная

ЭКО: ___ нет ___ да

Если ЭКО, яйцеклетка: ___ своя ___ донорская

Криопротокол: да/нет

Возраст на момент извлечения яйцеклетки: ___ лет

Вариант исследования:

Неинвазивный пренатальный ДНК тест плода по крови матери для  определения

риска трисомии 21, 18, 13; анеуплоидий X, Y.

Дата проведения скрининга 1 триместра ____ ____ __________

Индивидуальный риск Т21 1: __________

Индивидуальный риск Т13 1: __________

Индивидуальный риск Т18 1: __________

Отметить наличие ограничений на момент забора крови на НИПТ:

____ Переливание крови в предшествующие полгода

____ Иммунотерапия и терапия стволовыми клетками

____ Синдром исчезающего близнеца при двойне

____ Пересадка органов и тканей

____ Онкологическое заболевание

Сообщить об иных результатах НИПТ:

анеуплоидии X, Y __________,

анеуплоидии других аутосом __________,

структурные перестройки хромосом __________.

Дата забора крови: "__" _______________ Время забора: ______ ч ______ мин

Медицинская сестра: __________/__________

МП