Приложение N 3. Акт о выносе объекта движимого имущества, незаконно размещенного на территории ГО Первоуральск

Приложение N 3
к Порядку

                                 ФОРМА

              АКТА О ВЫНОСЕ ОБЪЕКТА ДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА,

                НЕЗАКОННО РАЗМЕЩЕННОГО НА ТЕРРИТОРИИ

                   ГОРОДСКОГО ОКРУГА ПЕРВОУРАЛЬСК

Герб ГО Первоуральск

АДМИНИСТРАЦИЯ                          УТВЕРЖДАЮ

городского округа Первоуральск         Наименование должности

                                       Личная подпись И.О. Фамилия

АКТ           00.00.0000

___________ N ___________

О выносе объекта движимого

имущества, незаконно

размещенного на территории

ГО Первоуральск

     Дата составления акта: _____________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

     Основание для составления акта:

_________________________________________________________________________

    (наименование вида документа, его автор, дата, номер и заголовок)

     Место, дата, время начала и окончания работ по выносу объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о лице, разместившем объект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(И.О. фамилия и адрес гражданина; наименование, адрес юридического лица,

       И.О. фамилия и должность его уполномоченного представителя)

     Техническое   состояние  объекта  имущества,   содержащегося  внутри

объекта (при наличии): __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Организация, осуществившая вынос объекта: __________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование, адрес организации)

     Место хранения объекта: ____________________________________________

                                        (адрес места хранения)

     Опись имущества, обнаруженного внутри объекта: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ___________________________________ на ___ л. в ___ экз.

                       (наименование документа)

     С актом ознакомлен: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (И.О. фамилия, подпись гражданина или уполномоченного представителя

                 юридического лица, разместившего объект)

_______________________ ______________ __________________________________

Наименование должности  Личная подпись            И.О. Фамилия

Лицо,                        _______________ ____________________________

принявшее объект на хранение  Личная подпись        И.О. фамилия