Приложение N 1. Акт о выявлении объекта движимого имущества, незаконно размещенного на территории ГО Первоуральск

Приложение N 1
к Порядку

                                ФОРМА

            АКТА О ВЫЯВЛЕНИИ ОБЪЕКТА ДВИЖИМОГО ИМУЩЕСТВА,

                НЕЗАКОННО РАЗМЕЩЕННОГО НА ТЕРРИТОРИИ

                   ГОРОДСКОГО ОКРУГА ПЕРВОУРАЛЬСК

Герб ГО Первоуральск

АДМИНИСТРАЦИЯ                            УТВЕРЖДАЮ

городского округа Первоуральск           Наименование должности

                                         Личная подпись И.О. Фамилия

     АКТ       00.00.0000

___________ N ___________

О выявлении объекта движимого

имущества, незаконно

размещенного на территории

ГО Первоуральск

     Дата составления акта: _____________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

     Основание: _________________________________________________________

                        (наименование вида, документа, его автор,

                                 дата, номер и заголовок)

     Адрес и местоположение объекта:

_________________________________________________________________________

     Сведения о лице, разместившем объект на территории ГО Первоуральск

_________________________________________________________________________

             (И.О. фамилия и адрес гражданина; наименование,

            адрес юридического лица, И.О. фамилия и должность

                       его уполномоченного лица)

     Установлен: _______________________________________________________.

(тип объекта)

изготовленный из: ______________________________________________________.

(материал)

     Дата размещения: ___________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

                                 (наименование документа)

на ___ л. в ___ экз.

     С актом ознакомлен:

___________________________________________________________________________

    (И.О. фамилия, подпись гражданина или уполномоченного представителя

               юридического лица, разместившего объект)

_______________________ ______________ __________________________________

Наименование должности  Личная подпись            И.О. Фамилия