Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление в безвозмездное пользование
объектов муниципальной собственности"

                                                 Кому Главе администрации

                                             муниципального образования -

                                           Сараевский муниципальный район

                                                        Рязанской области

                                              Воронкову Виктору Петровичу

                                                 (должностное лицо органа

                                                 местного самоуправления)

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                                    (Ф.И.О заявителя)

                                           В лице представителя _________

                                           ______________________________

                                               (Ф.И.О. представителя)

                                           действующего на основании ____

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                                представителя)

                                          Реквизиты заявителя ___________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (для физических лиц: реквизиты

                                      документа, удостоверяющего личность

                                       (серия, номер, кем и когда выдан);

                                        для юридических лиц: наименование

                                                организации,

                                           организационно-правовая форма)

                                           Адрес: _______________________

                                           ______________________________

                                           Телефон: _____________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить в безвозмездное пользование недвижимое (движимое)

имущество________________________________________________________________

по адресу: Рязанская область, ______________ (муниципальное образование),

_____________ ул. _______, дом N _______

Общая площадь _________ кв. м.

Срок пользования установить с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с ______________________________ к/с __________________________________

БИК _____________________________ ИНН/КПП _______________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель________________________________/_______________________________

                                (подпись, расшифровка)

"_____" _______________ ________г.

Заявление принял: _____________________/_________________________________

                              (подпись, расшифровка)

"_____" _______________ ________г.