Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                     Кому _______________________________

                                     ____________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                                     (от) _______________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     в лице представителя _______________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (Ф.И.О. представителя)

                                     действующего на основании __________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                подтверждающего полномочия представителя)

                                    реквизиты заявителя: ________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                (для физических лиц: реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность (серия, номер,

                                 кем и когда выдан); для юридических лиц:

                                         наименование организации,

                                       организационно-правовая форма)

                                    Адрес _______________________________

                                    Телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить в безвозмездное пользование недвижимое (движимое)

имущество _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по адресу: Рязанская область, ______________ (муниципальное образование),

___________________ ул. __________________________________, дом N _______

Общая площадь _________ кв. м.

Срок пользования установить с "__" _______ 20__ г. по "__" ______ 20__ г.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с ______________________ к/с __________________________________________

БИК_____________________________ ИНН/КПП_________________________________

Дополнительно сообщаю:

Заявитель____________________________/___________________________________

                           (подпись / расшифровка)

"____" _____________20____г

Заявление принял: ___________________/___________________________________

                           (подпись / расшифровка)

"____" _____________20____г