Приложение 1. Уведомление о согласии на назначение старостой сельского населенного пункта Пушкинского городского округа Московской области

Приложение 1
к Положению о старостах
сельских населенных пунктов
Пушкинского городского округа
Московской области

                                   В Совет депутатов

                                   Пушкинского городского округа

                                   Московской области

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя и отчество полностью)

                                Уведомление

               о согласии на назначение старостой сельского

                      населенного пункта Пушкинского

                   городского округа Московской области

     В соответствии с Положением  о старостах сельских населенных пунктов

Пушкинского городского округа  Московской  области, утвержденным решением

Совета  депутатов  Пушкинского городского округа  Московской  области  от

_____________ N ____, я _________________________________________________

                                       (фамилия, имя и отчество)

даю согласие на назначение меня старостой сельского населенного пункта

- _______________________________________________________________________

                    (название сельского  населенного пункта)

О себе сообщаю следующие данные:

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Образование _____________________________________________________________

Место работы, занимаемая должность:

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование организации, в которой работает лицо,

 назначаемое старостой, а также адрес организации, а в случае отсутствия

             места работы указывается "временно не работающий")

Номер телефона, адрес электронной почты: ________________________________

___________________________________ ________________ ____________________

  (число) (месяц прописью) (год)     личная подпись        (Ф.И.О.)

     В соответствии с п.  3  ст.  3,  п.  4  ст.  9  Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных" даю согласие на обработку

моих  персональных  данных  на  срок  осуществления  полномочий  старосты

сельского населенного пункта

__________________________________ ________________  ____________________

(число) (месяц прописью) (год)     личная подпись          (Ф.И.О.)