Приложение N 4. Представление к награждению ведомственной наградой Министерства здравоохранения Республики Дагестан

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Дагестан
от 23 марта 2020 г. N 201-К/НПА

Представление
к награждению ведомственной наградой Министерства здравоохранения Республики Дагестан

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Образование (когда, какую образовательную организацию окончил(а) _____

_________________________________________________________________________

4. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

5. Стаж работы: в сфере

общий __________________ здравоохранения ________________________________

в данном коллективе

6. Трудовая деятельность в органах или организациях

Месяц и год		Должность с указанием органа или организации	Местонахождение органа или организации
поступления	ухода

7. Дата и номер нормативного акта о награждении и (или) поощрении

_________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства, контактный телефон ___________________________

9. Номер и дата протокола собрания трудового коллектива органа

(организации), возбудившего ходатайство о награждении (при наличии)

_________________________________________________________________________

10. Наличие неснятой или непогашенной судимости __________________________

11. Наличие неснятого дисциплинарного взыскания __________________________

12. Характеристика (конкретные заслуги) _________________________________

13. Подпись руководителя органа или организации, в штате которой состоит

лицо, представляемое к награждению, подпись председателя собрания

трудового коллектива

   Руководитель организации                  Председатель

М.П.

_______________________________         _________________________________

           (подпись)                               (подпись)

_______________________________  _________________________________

     (фамилия и инициалы)                (фамилия и инициалы)