Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Тверской области
от 13.04.2020 N 186-пп

"Приложение 1
к постановлению Правительства
Тверской области
от 27.12.2011 N 291-пп

                               В ________________________________________

                                     (наименование органа местного

                                      самоуправления муниципального

                                      образования Тверской области)

                               от _______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                _________________________________________

                              Заявление

          о бесплатном предоставлении земельного участка

     В соответствии с законом Тверской области от 07.12.2011  N 75-ЗО  "О

бесплатном  предоставлении  гражданам,  имеющим  трех  и     более детей,

земельных участков на территории  Тверской  области"  прошу  предоставить

бесплатно      в      собственность                 земельный участок для

__________________________________________________________________.

     (осуществления   индивидуального   жилищного   строительства/ведения

личного подсобного хозяйства)

     Состав семьи:

     _____________________________________________________________;

     (степень  родства,  фамилия,  имя,  отчество  (при    наличии), дата

рождения, адрес места жительства)

     _____________________________________________________________;

     _____________________________________________________________;

     _____________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     _____________________________________________________________;

     _____________________________________________________________;

     _____________________________________________________________.

     Подтверждаю, что проживаю в Тверской области не менее 5 лет:

     С "___" _________20__г. по "___" ________20__г. зарегистрирован  (а)

по адресу:_________________________________________________________.

     С "___" _________20__г. по "___" ________20__г. зарегистрирован  (а)

по адресу:_________________________________________________________.

     Подписывая настоящее  заявление,  я  даю  согласие  на   обработку и

использование моих персональных данных, а также  передачу  третьим  лицам

данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

     Заявитель: "_______" __________________________________________

                (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Члены семьи заявителя: "______" ________________________________

                          (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Согласие  на   обработку   и   использование     персональных данных

предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи.".