Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Правительства
Тверской области
от 13.04.2020 N 186-пп

"Приложение
к Порядку выплаты компенсации
расходов по найму (поднайму)
жилых помещений лицам,
замещающим государственные
должности, до предоставления им
служебного жилого помещения

                         В_______________________________________________

                           (наименование органа государственной власти

                            Тверской области,  государственного  органа

                            Тверской области)

                         от _____________________________________________

                          (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    проживающего(ей) по адресу:__________

                          _______________________________________________

                                 Заявление

     Прошу выплачивать мне компенсацию расходов за наем (поднаем)  жилого

помещения, расположенного в ________________________________.

                           (наименование населенного пункта)

     Состав семьи:

     _____________________________________________________________;

     (степень  родства,  фамилия,  имя,  отчество  (при    наличии), дата

рождения, адрес места жительства)

     _____________________________________________________________;

     _____________________________________________________________.

     Компенсацию  расходов  за  наем  (поднаем)  жилого   помещения прошу

осуществлять      ежемесячно/ежеквартально            наличными денежными

средствами/путем  перечисления  на  лицевой   счет,       открытый мною в

________________________________________________________________.

     (наименование кредитной организации, номер лицевого счета

     Подтверждаю,   что   я   не   обеспечен(а)   жилым      помещением в

__________________________________________.

     (наименование населенного пункта)

     О  возникновении   обстоятельств,   влекущих   прекращение   выплаты

компенсации или изменение ее размера, обязуюсь сообщить в течение  десяти

дней со дня наступления данных обстоятельств.

     С  удержанием  излишне  выплаченных  сумм  без  заявления   согласен

(согласна).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1)___________________________________________________________;

     2)___________________________________________________________;

     3)___________________________________________________________.

     Подписывая настоящее  заявление,  я  даю  согласие  на   обработку и

использование моих персональных данных, а также  передачу  третьим  лицам

данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных":

     Заявитель: "_______" __________________________________________

                (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Члены семьи заявителя: "______" ________________________________

                            (подпись)        (фамилия, имя,

                                          отчество (при наличии)

     Согласие на обработку и использование персональных данных

     предоставляется каждым совершеннолетним членом семьи.".