Приложение N 2. Заявление о включении (исключении) в Реестр (из Реестра) учета медицинских организаций, осуществляющих оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях

Приложение N 2
к порядку
учета медицинских организаций,
осуществляющих оказание первичной
врачебной медико-санитарной помощи
по территориально-участковому принципу,
предусматривающему формирование групп
обслуживаемого населения по месту
жительства, месту работы или учебы
в определенных организациях

ФОРМА

                                                                Директору

                                             департамента здравоохранения

                                                      Костромской области

                                          от ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  постановлением администрации Костромской области

от    "__"   апреля  2020 года  N  ___-а  "О  порядке  учета  медицинских

организаций,        осуществляющих     оказание    первичной    врачебной

медико-санитарной    помощи    по   территориально-участковому  принципу,

предусматривающему  формирование  групп обслуживаемого населения по месту

жительства, месту работы или учебы в определенных организациях"

     прошу включить (исключить)

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, осуществляющей оказание первичной

    врачебной медико-санитарной помощи по территориально-участковому

     принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого

  населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных

                              организациях)

     в  Реестр (из Реестра) учета медицинских организаций, осуществляющих

оказание      первичной    врачебной    медико-санитарной    помощи    по

территориально-участковому    принципу,  предусматривающему  формирование

групп  обслуживаемого  населения  по  месту  жительства, месту работы или

учебы в определенных организациях.

Руководитель _________(________________________________________)

             (подпись)        (Фамилия, имя, отчество)

М.П. (при наличии)