Приложение

Приложение
к приказу
департамента
природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Костромской области
от "13" апреля 2020 года N 119

                                         В департамент природных ресурсов

                                                и охраны окружающей среды

                                                      Костромской области

                                          От ____________________________

                                               (наименование застройщика,

                                                            фамилия, имя,

                                         ________________________________

                                                  отчество - для граждан,

                                                      полное наименование

                                         ________________________________

                                            организации - для юридических

                                                      лиц, почтовый адрес

                                         ________________________________

                                              и индекс, ИНН, наименование

                                                    банка, р/с, к/с, БИК,

                                         ________________________________

                                                     Ф.И.О. руководителя,

                                                        номера телефонов)

                               Заявление

                 о выдаче разрешения на строительство

     Прошу  выдать  разрешение на строительство,  реконструкцию (ненужное

зачеркнуть) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                       с проектной документацией,

_________________________________________________________________________

 краткие проектные характеристики объекта, описание этапа строительства,

                             реконструкции,

________________________________________________________________________,

    (если разрешение выдается на этап строительства, реконструкции)

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (полный адрес объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

   с указанием субъекта Российской Федерации, административного района

                    и т.д. или строительный адрес)

_________________________________________________________________________

    (реквизиты правоустанавливающих документов на земельный участок с

          указанием даты выдачи и органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

   (реквизиты градостроительного плана земельного участка или в случае

 выдачи разрешения на строительство линейного объекта - реквизиты проекта

    планировки территории и проекта межевания территории, с указанием

             даты выдачи и органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________________________

      (реквизиты разрешения на отклонение от предельных параметров

  разрешенного строительства, реконструкции (в случае, если застройщику

    было предоставлено такое разрешение в соответствии со статьей 40

    Градостроительного кодекса РФ, с указанием даты выдачи и органа,

    выдавшего документ, - не требуется для выдачи разрешения в целях

          строительства, реконструкции объекта индивидуального

                        жилищного строительства)

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

          (наименование документов и количество экземпляров)

_________________________________________________________________________

  (руководитель организации, индивидуальный предприниматель, физ. лицо,

                          подпись, расшифровка)

"___" _____________ 20___ г. _______________________

Разрешение  на  строительство  выдать  в  форме  электронного  документа,

подписанного электронной подписью: да/нет (нужное подчеркнуть).

М.П.

<*> Я, _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя и отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                      (наименование уполномоченного органа)

в   соответствии  со   статьей 9  Федерального   закона  "О  персональных

данных" на автоматизированную, а также    без    использования    средств

автоматизации    обработку    моих  персональных  данных  в  целях выдачи

разрешения    на    строительство   объекта  капитального  строительства,

строительство,    реконструкцию    которого  планируется  осуществлять  в

границах  особо  охраняемой  природной территории регионального значения,

находящейся    в    ведении  департамента  природных  ресурсов  и  охраны

окружающей  среды  Костромской  области, а именно на совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона  "О  персональных

данных", со сведениями, представленными мной в __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

для     выдачи    разрешения   на   строительство   объекта  капитального

строительства,    строительство,    реконструкцию   которого  планируется

осуществлять    в    границах    особо  охраняемой  природной  территории

регионального  значения,  находящейся  в  ведении  департамента природных

ресурсов и охраны окружающей среды Костромской области.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Я  ознакомлен  (а),  что  согласие  на обработку персональных данных

может  быть  отозвано  на  основании письменного заявления в произвольной

форме.

_____________ ___________________________ "__" ____________ 20__ г.

  (подпись)      (фамилия и инициалы)             (дата)

<*> Согласие на обработку персональных данных  дается  в случае обращения

за получение государственной услуги физического лица.