Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 10.04.2020 N 208-р

Заявление принято: _________________ (дата) и зарегистрировано под N____________ Специалист_______		В администрацию
		района Санкт-Петербурга
		от Фамилия
		Имя
		Отчество(1)
		адрес места жительства (пребывания):
		индекс
		тип документа удостоверяющего личность
		серия и номер документа:_______N_________
		кем выдан
		дата выдачи
		дата рождения заявителя
		адрес фактического места проживания___________
		Номер телефона
		адрес электронной почты заявителя (при наличии)
		страховой номер индивидуального лицевого счета
		СНИЛС
		ИНН

                               Заявление

  о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер

  социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге

   Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от

09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее -

Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от

22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей,

имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга" (далее - Постановление):

/-\

| | - ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора

\-/ лет на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов

детского питания;

/-\

| | - ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет

\-/ на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского

питания, специальных молочных продуктов; ежемесячное пособие на ребенка в

возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания образовательной

организации, реализующей образовательные программы начального общего,

основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18

лет;

/-\

| | - ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет

\-/ из семьи, где оба законных представителя (единственный законный

представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение

товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского

питания, специальных молочных продуктов;

/-\

| | - ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от

\-/ рождения до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового)

ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

/-\

| | - ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения

\-/ до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный

законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов

детского питания, специальных молочных продуктов;

/-\

| | - ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте

\-/ до 18 лет на приобретение товаров детского (подросткового)

ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

/-\

| | - ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями

\-/ на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента,

продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

/-\

| | - ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей,

\-/ обучающихся в образовательных организациях, реализующих

образовательные программы начального общего, основного общего, среднего

общего образования и среднего профессионального образования по программам

подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет;

/-\

| | - единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка

\-/ (усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов

детского ассортимента и продуктов детского питания;

/-\

| | - ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего

\-/ заболеванием целиакия;

/-\

| | - ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи

\-/ с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим

пенсию по случаю потери кормильца;

/-\

| | - ежемесячную социальную выплату студенческим семьям;

\-/

/-\

| | - ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим)

\-/ и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию;

/-\

| | - ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении)

\-/ третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года

(с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста

3 лет;

/-\

| | - единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в

\-/ возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период

с 1 января 2018 года;

/-\

| | - единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в

\-/ возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1

января 2020 года

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                        (нужное отметить)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (Ф И О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес

                  регистрации по месту жительства)

   При подаче заявления представлены документы в соответствии с

Постановлением:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

   Представленные документы после копирования возвращены.

   Сообщаю, что:

   1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет,

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет,

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет),

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи,

где оба законных представителя (единственный законный представитель)

являются инвалидами 1 и (или) 2 группы, ежемесячное пособие на

ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на

ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба

законных представителя (единственный законный представитель) являются

инвалидами I и (или) II группы, ежемесячное пособие на

ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на

ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия),

ежегодную компенсационную выплату на детей из многодетных семей,

единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную

компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия,

ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с

ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по

случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим

семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и

воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию, ежемесячную денежную

выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей

в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до

достижения ребенком возраста 3 лет, единовременную компенсационную

выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно

первого ребенка в период с 1 января 2018 года, единовременную

компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет

включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года в соответствии

с Социальным кодексом

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать: получал (не получал) - Ф.И.О. получателя и адрес места

                         жительства)

   2. Родители (родитель) родительских прав_________________________

____________________________________________________________________

(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если

  лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О. ребенка)

   3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении__________

____________________________________________________________________

              (укатать: находятся или не находятся)

   В браке__________________________________________________________

             (указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

   С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего

право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в

Санкт-Петербурге, ознакомлен(а).

   О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных

пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат,

ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего

или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года

- при усыновлении), единовременной компенсационной выплаты женщинам,

родившим в возрасте от 20 до 24 лет, единовременной компенсационной

выплаты женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно

первого ребенка в период с 1 января 2020 года или изменение их размеров,

обязуюсь письменно сообщить в администрацию ____________________района

Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное

учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных

услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти

рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств.

   Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки

семьям, имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию

__________________района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением

либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с

месяца, следующего за приостановлением выплаты, т.е, в

_____________________.

(указать месяц, год)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество(2)	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства	Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета)
			по месту жительства	по месту пребывания

   Я ознакомлен(а) с тем, что:

пластиковая карта выдается в МФЦ ____________района Санкт-Петербурга по

истечении 1 месяца после оформления документов на получение ежемесячного

пособия на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячного

пособия на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет, ежемесячного

пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба

законных представителя (единственный законный представитель) являются

инвалидами 1 и (или) II группы (до 7 лет), ежемесячного пособия на

ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (до 7 лет),

ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет

(до 7 лет), единовременной компенсационной выплаты при рождении ребенка.

   Я могу получить пластиковую карту в МФЦ ______________района

Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев (с даты поступления

пластиковой карты в МФЦ).

   Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет),

ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи,

где оба законных представителя (единственный законный представитель)

являются инвалидами I и (или) II группы (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное

пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет (от 7 лет до

18 лет), ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до

18 лет (от 7 лет до 18 лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с

особыми потребностями, ежегодную компенсационную выплату на детей из

многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от

рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный

законный представитель) являются инвалидами I и (или) IT группы,

ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием

целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в

связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим

пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату

студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим

(усыновившим) и воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию,

ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего

или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года

- при усыновлении), единовременную компенсационную выплату женщинам,

родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период

с 1 января 2018 года, единовременную компенсационную выплату женщинам,

родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период

с 1 января 2020 года прошу перечислять___________________________

                                          (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

 (через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в

          кредитную организацию с указанием лицевого счета)

   Достоверность сообщенных сведений подтверждаю, Предупрежден(а) об

ответственности за предоставление недостоверных сведений.

   Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных

мною документах, не возражаю.

   Заявляю, что за период с "__"_________ 20__года по "__"____ 20__года

доход моей семьи, состоящей из:

Фамилия, имя, отчество(3)	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства

Составил:

N п/п	Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособие по безработице; ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы)	Сумма дохода (руб. коп.)
	Итого:

   Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи, выплаченные

алименты в сумме _________руб. _________коп.,

удерживаемые____________________________

     (основание для удержания алиментов)

____________________________________________________________________

      (ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)

   Среднедушевой доход семьи составил ____________руб. _________коп.

                                       (заполняется специалистом)

   4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по

месту моей постоянной регистрации (для граждан, имеющих в

Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (индекс и адрес постоянной регистрации)

на детей:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

   Наименование организации в субъекте Российской Федерации,

предоставляющей государственные (муниципальные) услуги

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Я _______________________________________________________________

                                  (Ф.И.О.)

уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в

связи с направлением межведомственного запроса.

   Даю согласие на обработку и использование персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                  _________________

                                                   (подпись, дата)

Дата "__"_________ 20___ г. Подпись заявителя _________/____________/

                                               расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

                           линия отреза

Расписка-уведомление
Заявление и документы				приняты
	(фамилия, имя, отчество)
	"___"_____ 20___ ____________		_______ _______________
(должность лица, принявшего документы)	(дата) зарегистрировано под N		подпись расшифровка подписи

_________________________

(1), (2), (3) Отчество указывается при его наличии