Приложение 3. Заявление о переводе ребенка в Учреждение

Приложение 3
к административному регламенту "Зачисление
в муниципальное образовательное учреждение
дополнительного образования в сфере культуры"

Заявление
о переводе ребенка в Учреждение

	Директору_______________________
	(Наименование учреждения)
	_________________________________
	(ФИО директора)
	от______________________________
	(ФИО заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, __________________________________________________________________

            (Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

прошу перевести на отделение____________________________________________

                                                                (наз вание отделения)

В класс___________________________________________________________________

Муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования______________________________________________________________

                                                   (Наименование)

моего сына (дочь):

(Сведения о ребенке):

Фамилия ребенка _____________________________________________________

Имя, отчество ________________________________________________________

Дата и место рождения________________________________________________

Гражданство _________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________

дом.телефон _________________________________________________________

Из какого Учреждения прибыл_________________________ класс ___________

Сведения о родителях (законных представителях):

Отец: Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Место работы ________________________________________________________

Занимаемая должность ________________________________________________

Гражданство _________________________________________________________

служ. тел._____________________________сот. тел.________________________

Мать: Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Место работы ________________________________________________________

Занимаемая должность ________________________________________________

Гражданство _________________________________________________________

служ.тел. сот. тел.____________________________

Обязуюсь следить за посещением, успеваемостью моего ребенка, своевременно сообщать о причинах отсутствия на занятиях в школе.

На проведение процедуры конкурсного отбора в __________________________ согласен (а) _______________________________________________________________

С Уставом, Лицензией на право ведения образовательной деятельности, локальными актами__________________________, с правилами подачи апелляции при приеме по результатам проведения отбора детей ознакомлен (а):

___________ (подпись)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

в ____________________________________________

              (указать наименование уполномоченного органа)

посредством почтовой связи по

адресу:_________________________________

____________________________________________________

в форме электронного документа на

адрес электронной почты:_________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________                _________________                  ______________________

                                                      (подпись)                             (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Регистрационный N _______ дата: "____ " ____________20_____ г

Ф.И.О. принявшего заявление: _____________________________