Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии на возмещение части затрат на использование (эксплуатацию) объекта концессионного соглашения по адресу: Моршанская ул., д. 22а в городе Липецке на 2020 год

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
концессионеру на возмещение части
затрат на использование (эксплуатацию)
объекта концессионного соглашения по адресу:
Моршанская ул., д. 22а в городе Липецке на 2020 год

Председателю

департамента экономического

развития администрации города Липецка

___________________________________

(наименование юридического лица, ИНН,

адрес, телефон, факс, e-mail)

Заявка
на предоставление субсидии на возмещение части затрат на использование (эксплуатацию) объекта концессионного соглашения по адресу: Моршанская ул., д. 22а в городе Липецке на 2020 год

В целях обеспечения надлежащего состояния и функционирования объекта концессионного соглашения с момента ввода его в эксплуатацию _____________________________________________ в лице ____________________________________

(наименование юридического лица)

просит предоставить субсидию в размере __________________________ рублей

(указать запрашиваемую сумму финансовых средств)

на возмещение части затрат на использование (эксплуатацию) объекта концессионного соглашения по адресу: Моршанская ул., д. 22а на 2020 года.

Настоящим подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в заявке и прилагаемых к ней документах, является достоверной.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Кроме того, уведомлен(а), что Департамент имеет право предоставлять информацию по официальному запросу третьих лиц в установленных действующим законодательством Российской Федерации случаях.

Подтверждаю отсутствие просроченной задолженности по возврату средств в бюджет города Липецка, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Липецка на дату подачи заявки.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств бюджета города Липецка в соответствии с правовым актам, на основании иных нормативных актов или муниципальных правовых актов на цели, указанные в пункте 1.2 Порядка в текущем финансовом году.

Выражаю согласие на осуществление Департаментом и органом муниципального финансового контроля проверок соблюдения концессионером целей, условий и требований Порядка.

Перечень прилагаемых документов:

- копия акта ввода в эксплуатацию объекта концессионного соглашения, заверенная Получателем субсидии;

- доверенность (при необходимости), подтверждающую полномочия на представление документов от имени концессионера, с предъявлением документа, удостоверяющего личность;

- справка из кредитной организации об открытии расчетного счета.

Руководитель (уполномоченное лицо) ___________ __________ _________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ___________ 20_ г.