Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Комитета от 30.08.2017 N 98-о

от "__" ___________ 20____ г. N _______

Руководителю органа охраны, адрес

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации), объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия, если при проведении указанных работ затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта *

Заявитель

(Полное наименование застройщика: юридического лица с указанием его организационно-правовой формы, индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

СНИЛС

(для физических лиц)

Адрес места нахождения заявителя
	(индекс)	(субъект Российской Федерации, город)

	(улица)		(дом)	(корп. /стр.)	(офис/ кв.)
Почтовый (для физических лиц)/ юридический адрес заявителя
	(индекс)	(субъект Российской Федерации, город)

	(улица)	(дом)	(корп. /стр.)	(офис/ кв.)
Контактный телефон (включая код города)
ФИО руководителя (для организации)
Сайт/электронная почта
Реквизиты договора (дата, N), в соответствии с которым будут произведены работы

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию при проведении работ по сохранению объекта:

Наименование объекта культурного наследия, категория охраны

расположенного по адресу:

Адрес объекта культурного наследия, кадастровый номер объекта культурного наследия

Приложения (в соответствии с Административным регламентом предоставления государственной услуги):

1.

2.

3.....

Прошу результат предоставления государственной услуги:

	выдать лично на руки
	направить по почте
	направить на электронный адрес
	направить в личный кабинет на Едином портале государственных услуг
	выдать в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, своевременно сообщать в комитет Ивановской области по государственной охране объектов культурного наследия.

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в рамках оказания государственной услуги.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)

"

"

20

г.

М.П.

* Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.