Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Департаментом строительства, госэкспертизы
и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области
государственной услуги по выдаче разрешений
на строительство в случае, если строительство
объекта капитального строительства планируется
осуществлять на территориях двух и более муниципальных
районов, городских округов Курганской области, и в случае
реконструкции объекта капитального строительства,
расположенного на территориях двух и более муниципальных
районов, городских округов Курганской области

                               В Департамент строительства, госэкспертизы

                               и жилищно-коммунального хозяйства

                               Курганской области

                               от кого: _________________________________

                                        наименование юридического лица -

                                                  застройщика,

                               __________________________________________

                                 планирующего осуществлять строительство

                               __________________________________________

                               или реконструкцию; ИНН; юридический адрес;

                               __________________________________________

                                должность, Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                                e-mail

                               Заявление

                  о выдаче разрешения на строительство

     Прошу выдать разрешение    на строительство,   реконструкцию (нужное

подчеркнуть) объекта капитального строительства по проекту: _____________

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

                                                     (город, район,

_________________________________________________________________________

                       улица, кадастровый номер участка)

     Строительство    (реконструкция)    (нужное    подчеркнуть)    будет

осуществляться на основании ___________________от "_" __________ г. N __.

                         (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено:

_________________________________________________________________________

                 (наименование, дата и номер документа)

     Проектная документация на строительство разработана:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование проектной организации, ИНН, место нахождения и почтовый

              адрес, Ф.И.О. руководителя и номер телефона)

     Дополнительно информируем:

1) финансирование строительства  (реконструкции)   (нужное   подчеркнуть)

объекта будет осуществляться: ___________________________________________

                                  (банковские реквизиты и номер счета)

2) работы будут    производиться   подрядным способом   в соответствии  с

договором от "__" ______________ г. N _____________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа и организации его выдавшей, ИНН, место нахождения

  и почтовый адрес, Ф.И.О. руководителя, телефон, банковские реквизиты

                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

3) производителем работ приказом _________________ от "__" ___________ г.

N __________, назначен _________________________________________________,

                                        (должность, Ф.И.О.)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве _____ лет.

     Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ________ г.

     Право выполнения  функций   технического   заказчика   (застройщика)

закреплено ______________________________________________________________

              (наименование документа и уполномоченной организации, его

                                    выдавшей)

     Обязуюсь  (обязуемся)  обо всех изменениях, связанных с приведенными

в  настоящем  заявлении сведениями, сообщать в Департамент строительства,

госэкспертизы и жилищно-коммунального хозяйства Курганской области.

     Я    даю    согласие  Департаменту  строительства,  госэкспертизы  и

жилищно-коммунального    хозяйства  Курганской  области  на  обработку  и

использование  моих  персональных  данных. Я не возражаю против того, что

мои  персональные  данные могут передаваться Департаментом строительства,

госэкспертизы    и  жилищно-коммунального  хозяйства  Курганской  области

третьим    лицам  на  условиях  и  в  порядке,  определенных  положениями

действующего законодательства (для физического лица).

____________________________________   _______________   ________________

 (должность - для юридического лица)      (подпись)         (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.

М.П. (для юридического лица)

С приложением документов согласно описи