Приложение N 2. Заявление об исправлении допущенных ошибок (опечаток)

Приложение N 2
к Регламенту

N		Администрация Голышмановского городского округа
1.		Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического лица)
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ __________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки __________________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в электронном виде на электронный адрес _________________________________
	почтовым отправлением на почтовый адрес ________________________________
	при личном обращении*
	в электронном виде в личный кабинет (данный способ доступен в случае подачи заявки через интернет-сайт "Портал услуг Тюменской области")
2.		Подпись заявителя (представителя заявителя):				Дата:
		_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.
3.		Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:				Дата:
		_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)				"__" ___________ ____ г.

     *    в  случае,  если  заявление  направлено  посредством  почтового

отправления  и заявителем выбран способ получения "При личном обращении",

результат  предоставления  муниципальной  услуги предоставляется в органе

местного  самоуправления,  предоставляющем  муниципальную  услугу, в иных

случаях  поступления  заявления  - в МФЦ (данное примечание применяется в

случае, если предоставление муниципальной услуги передано в МФЦ)