Приложение N 1. Бланк заявления на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

                                                      Реквизиты заявителя

                                   (наименование, адрес (местонахождение)

                                     - для юридических лиц, фамилия, имя,

                           отчество (при наличии), адрес места жительства

                                    - для физических лиц и индивидуальных

                                                         предпринимателей

Исх. от		N
поступило в __________________
(наименование уполномоченного органа)
дата ___________		N __________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ *(1)

на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок				с		по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):				Делимый		да	нет
Наименование *(2)				Габариты (м)		Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)
Параметры транспортного средства (автопоезда)
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)				Масса тягача (т)		Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями (м)
Нагрузки на оси (т)
Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина (м)	Ширина (м)		Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)
Банковские реквизиты
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     *(1)   Заявление  заполняется  с  учетом  требований,  установленных

пунктом    8  Порядка  выдачи  специального  разрешения  на  движение  по

автомобильным    дорогам    тяжеловесного    и   (или)  крупногабаритного

транспортного средства, утвержденного Приказом Минтранса России N 167

     *(2)     Указывается    полное    наименование    груза,    основные

характеристики:  марка,  модель,  описание  индивидуальной и транспортной

тары (способ крепления)