Приложение 1. Лист-представление к присвоению звания "Выдающийся гражданин города Пятигорска"

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

к Положению о звании

"Выдающийся гражданин

города Пятигорска"

Лист-представление
к присвоению звания "Выдающийся гражданин города Пятигорска"

1. Фамилия имя, отчество _______________________________

2. Должность, место работы _____________________________

                (точное наименование предприятия, объединения,

________________________________________________________

        учреждения, организации, министерства, ведомства)

3. Пол _______________________________________________

4. Дата рождения ______________________________________

                          (число, месяц, год)

5. Место рождения _____________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село,

________________________________________________________

                           деревня)

6. Образование ________________________________________

        (специальность по образованию, наименование учебного

_______________________________________________________

                  заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _________________________

_______________________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден (а) и даты награждений _____________________________________________

9. Домашний адрес ____________________________________

10. Общий стаж работы ______. Стаж работы в отрасли _____

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а так же министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Биография лица, представляемого к присвоению звания:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

13. Характеристика, с указанием конкретных заслуг лица, представляемого к присвоению звания:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

Инициатор присвоения звания "Выдающийся гражданин города Пятигорска"	______________	_________________
	(подпись)	(инициалы и фамилия)