Приложение N 4. Заявление на закрытие лицевого счета

Приложение N 4
к Порядку открытия и ведения
лицевых счетов юридическим лицам,
не являющимся участниками бюджетного
процесса, санкционирования расходов,
источником финансового обеспечения
которых являются целевые средства

                   Заявление на закрытие лицевого счета

Наименование юридического лица:__________________________________________

                               (наименование, ИНН, КПП юридического лица)

Наименование главного распорядителя

средств бюджета Санкт-Петербурга:________________________________________

                               (наименование, ИНН главного распорядителя)

     Прошу закрыть лицевой счет N _______________________________________

                                          (номер лицевого счета)

     В связи с __________________________________________________________

             (причина закрытия лицевого счета, наименование, номер и дата

_________________________________________________________________________

                      документа-основания)

_________________________________________________________________________

     Приложения: 1.______________________________________________________

                 2.______________________________________________________

     Банковские реквизиты для перечисления средств, поступивших после

                        закрытия лицевого счета

Номер счета	Реквизиты банка
	наименование	БИК	корреспондентский счет
1	2	3	4

Руководитель

(уполномоченное лицо)   _______________   _______________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

                                                 "___"____________ 20__ г.

..........................................................................

   Отметка Комитета финансов Санкт-Петербурга о закрытии лицевого счета

Ответственный исполнитель _______________  ______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

     Начальник Управления

             казначейства _______________  ______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

МП

                                                 "___"____________ 20__ г.

               /----------------------\

Лицевой счет N |                      | закрыт с "___"____________ 20__ г.

--------------------------------------/

                (номер лицевого счета)