Приложение N 1. Заявка на выделение помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления
помещений для проведения
встреч депутатов с избирателями

                                    _____________________________________

                                    (наименование собственника, владельца

                                     помещения)

                                    от __________________________________

                                    (Ф.И.О. депутата)

                        ЗАЯВКА на выделение помещения

В соответствии с Федеральным законом от 19.06.2004 N 54-ФЗ "О  собраниях,

митингах, демонстрациях, шествиях и  пикетированиях"  прошу  предоставить

помещение по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать место проведения собрания)

для проведения публичного мероприятия в  форме  встречи  с  избирателями,

которое планируется "___" ______________ 20____ года в "__" ч. "__" мин.,

продолжительностью ____________________________.

(указать продолжительность собрания)

Примерное число участников: ____________________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия ________________________________,

(указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон _____________________________________________________.

Дата подачи заявки: "_____" __________ 20__ г.

Подпись депутата _____________________ Ф.И.О.

(подпись)