Приложение 10. Акт осмотра технического состояния вводов (выводов) инженерных коммуникаций в подвальные помещения

Приложение 10
к постановлению администрации
города Перми
от 13 апреля 2020 г. N 347

                            Акт

 осмотра технического состояния вводов (выводов) инженерных коммуникаций

                    в подвальные помещения

"__" ___________________ 2020 г.

   (дата составления акта)

     В ходе проведения осмотра технического  состояния  вводов  (выводов)

инженерных  коммуникаций  в  подвальные  помещения   (цокольные   этажи),

фундаменты объекта (здания), расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

                     (адрес объекта проверки)

выявлено:

1	Общее количество вводов (выводов) инженерных коммуникаций в подвальные помещения (цокольные этажи), фундаменты объекта проверки, в том числе:
1.1	теплоснабжение
1.2	водоснабжение
1.3	водоотведение
1.4	электроснабжение
1.5	прочие
2	Количество вводов (выводов) инженерных коммуникаций в подвальные помещения (цокольные этажи), фундаменты объекта проверки, по которым требуется выполнение работ по герметизации, в том числе:
2.1	теплоснабжение
2.2	водоснабжение
2.3	водоотведение
2.4	электроснабжение
2.5	прочие

Руководитель (уполномоченное лицо) организации, осуществляющей

управление/ обслуживание объекта

_______________________________________

(полное наименование и ИНН организации)

_________________ /________________

(подпись, печать)    (Ф.И.О.)