Приложение N 1. Опросный лист

Приложение N 1

к Порядку назначения и проведения

опроса граждан на территории

Грайворонского городского округа

                             ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

             опрос граждан назначен решением Совета депутатов

                    Грайворонского городского округа

                      N 209 от "30" мая 2019 года

Тема проведения опроса:

Вопрос N ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения: _________________

Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Подпись

"За"

"Против"

          /-----\                     /-----\

          |     |                     |     |

          |     |                     |     |

          \-----/                     \-----/

_________________________________________________________________________

    Я, _________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии   с  п.  4   ст.  9,    ст.   11    Федерального   закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  зарегистрирован  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях проведения опроса граждан на территории Грайворонского городского

округа  даю  согласие  администрации  Грайворонского  городского  округа,

находящейся  по  адресу:  309370,  Белгородская  область,   г. Грайворон,

ул. Комсомольская, 21 на сбор, хранение и использование моих персональных

данных, а именно: фамилии имени, отчества, дате рождения и  адресе  места

жительства,   без  использования  средств  автоматизации,  полученных  от

субъекта персональных данных.

    Данное согласие действует до достижения целей обработки  персональных

данных и в течение срока хранения информации.

    Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую  по  собственной

воле и в своих интересах.

"__" _________ 201_ г.                ___________/ _____________________/

                                        Подпись     Расшифровка подписи