Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью гражданам, усыновившим (удочерившим) ребенка на территории Костромской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги
по назначению единовременного
пособия при передаче ребенка
на воспитание в семью гражданам,
усыновившим (удочерившим) ребенка
на территории Костромской области

ФОРМА

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (последнее - при наличии)

                                                    гражданина)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (место жительства, место

                                             пребывания, фактического

                                                  проживания)

                                             (нужное подчеркнуть)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении единовременного пособия при передаче ребенка

      на воспитание в семью гражданам, усыновившим (удочерившим)

               ребенка на территории Костромской области

Я, _______________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Серия документа
Кем выдан
Дата рождения		Место рождения

прошу  азначить  мне  единовременное  пособие  при  передаче  ребенка  на

воспитание в   семью  гражданам,  усыновившим  (удочерившим)  ребенка  на

территории Костромской области, в размере 30 000 рублей (далее - пособие)

в соответствии с Федеральным законом  от  19  мая  1995  года  N 81-ФЗ "О

государственных  пособиях  гражданам, имеющим детей", Законом Костромской

области  от 30 сентября  2013 года N 417-5-ЗКО "О размере единовременного

пособия при передаче ребенка на воспитание в семью гражданам, усыновившим

(удочерившим) ребенка на территории Костромской области",

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________ _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) Документ, удостоверяющий личность: ____________________ серия ____________________ номер ______________________ дата выдачи ______________ выдан ______________________ ______________________________________________________, проживающий(ая) по адресу: ____________________________ _______________________________________________________ (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) _______________________________________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

Уведомление о назначении (отказе в назначении) пособия прошу направить:

по   телефону/  факсу/почтой/электронной  почтой (нужное  подчеркнуть) по

адресу/номеру: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается почтовый/электронный адрес, номер телефона/факса

          заявителя/представителя заявителя или доверенного лица)

С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

    организацию федеральной почтовой связи;

    кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты счета _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты счета заявителя либо его законного представителя

                            (доверенного лица)

в отделении N _______________________ филиала N _________________________

банка ___________________________________________________________________

                      (наименование банковской организации)

для перечисления пособия.

"___" ____________ 20__ г.                         ______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Даю согласие _______________________________________________________

                          (наименование уполномоченного органа)

на обработку содержащихся  в  настоящем заявлении персональных данных, то

есть  их    сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),   использование,  распространение (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

__________   ___________________________________   ______________________

  (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:                _________________________

Дата приема заявления:                          "___" ___________ 20__ г.

Подпись специалиста                             _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:                _________________________

Дата приема заявления:                          "___" ___________ 20__ г.

Подпись специалиста                             _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

Тел.:                                           _________________________