Приложение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
Смоленской области по социальному
развитию государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий
на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг" (в редакции
постановления Администрации
Смоленской области
от 13.04.2020 г. N 201)

Форма

                                       В отдел (сектор) социальной защиты

                                       населения Департамента ___________

                                       __________________________________

                                       от гражданина(ки) ________________

                                       __________________________________

                                       Номер домашнего телефона: ________

                                       Номер рабочего телефона: _________

                                       Номер контактного телефона: ______

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льгот (мер социальной поддержки)
1.		заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________.

Общее количество граждан, зарегистрированных по данному адресу по месту жительства, ____________ человек, по месту пребывания, ______________ человек.

Прошу перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг ___________________________________________________________________

           (указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до

            востребования с реквизитами банка; через организации связи)

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве __________ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи - ______________ шт.;

- об основании пользования жилым помещением - _____________ шт.;

- о доходах членов семьи - ______________ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______________ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ______________ шт.;

- о регистрации по месту жительства - ______________ шт.;

- о гражданстве - ______________ шт.

3. Дополнительно сообщаю: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, ознакомлен, в том числе:

- об ответственности заявителя за достоверность представленных сведений и документов;

- о проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах:

- о проверке в организациях, осуществляющих управление многоквартирными домами, в органах местного самоуправления муниципальных образований Смоленской области и в территориальном органе федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел;

- о приостановлении и прекращении предоставления субсидий.

Обязуюсь выполнять указанные Правила.

_________________/_________/ (подпись заявителя) (фамилия)	"_____" ______ 20____ г. (дата)
Заявление и документы в количестве ___________ шт. приняты
_________________________/_________/ (подпись должностного лица) (фамилия)	"_____" ______ 20____ г. (дата)
Дело сформировано
_________________________/_________/ (подпись должностного лица) (фамилия)	"_____" ______ 20____ г. (дата)
Дело проверено
_____________________________/________/ (подпись должностного лица или (фамилия) руководителя уполномоченного органа)	"_____" ______ 20____ г. (дата)