Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
мер социальной поддержки
по компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
в форме ежемесячной денежной компенсации
отдельным категориям граждан

                                     В областное государственное казенное

                                     учреждение "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      (область, район, населенный пункт,

                                            улица, дом, квартира)

                                           адрес фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

прошу предоставить мне меры социальной поддержки по компенсации  расходов

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как _____________________

_________________________________________________________________________

                   (указать название льготной категории)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи),

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС __________________________________ ИНН ___________________________,

     (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых

          документов по каналам межведомственного взаимодействия)

    Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

     Несу ответственность за достоверность и   полноту   указанных   мною

сведений о  составе  семьи, предупрежден(а) о том, что указанные сведения

могут быть проверены.

Ф.И.О. __________________________________________ Подпись _______________

     Перечень представляемых мною документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                               номер счета)

     Уведомление  о  назначении  компенсации  прошу   не   высылать/прошу

выслать почтовым отправлением, в электронной форме, уведомить по телефону

(нужное подчеркнуть): ___________________________________________________

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________ серия, номер ______ дата выдачи ______________________ выдан ________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Обязуюсь извещать ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо всех изменениях,

влекущих за собой  изменение в назначении и предоставлении мер социальной

поддержки, в течение одного месяца после наступления изменений.

Я проинформирован(а), что  при  предоставлении  мною  неверных  сведений,

неуведомлении (несвоевременном  уведомлении) об  изменениях,  влияющих на

размер  компенсации и на  право ее получения, я буду обязан(а) возместить

незаконно полученные денежные суммы.

Дата ________________                Подпись __________________

Даю согласие   на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении  моих

персональных данных,   то   есть   их   сбор,   хранение,  использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

_______________ _____________________________________ ___________________

     (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:             ____________________________

Дата приема заявления:                       "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста                          ____________________________