Приложение N 2. Заявление о возобновлении предоставления мер социальной поддержки по компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
по труду и социальной защите
населения Костромской области
государственной услуги по назначению
мер социальной поддержки
по компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
в форме ежемесячной денежной компенсации
отдельным категориям граждан

                                     В областное государственное казенное

                                     учреждение "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (область, район, населенный

                                          пункт, улица, дом, квартира)

                                     адрес фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. полностью)

прошу возобновить   мне   предоставление   мер  социальной  поддержки  по

компенсации расходов на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг как

_________________________________________ с ____________________________.

   (указать название льготной категории)                (дата)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Перечень представляемых мною документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Уведомление о  возобновлении  либо  об  отказе  в  возобновлении  выплаты

ежемесячной денежной компенсации прошу не высылать/прошу выслать почтовым

отправлением,  в  электронной   форме,   уведомить  по  телефону  (нужное

подчеркнуть): ___________________________________________________________

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ___________________ серия, номер __________ дата выдачи __________________ выдан ________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Я  проинформирован(а), что при предоставлении мною неверных сведений

я буду обязан(а) возместить незаконно полученные денежные суммы.

Дата ________________                  Подпись __________________