Приложение 4. Информация о факте привлечения (отсутствии факта привлечения) к административной ответственности

Приложение 4
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы муниципального
образования "Томский район"

В конкурсную комиссию

по отбору кандидатур на должность

Главы муниципального образования

"Томский район"

Информация
о факте привлечения (отсутствии факта привлечения) к административной ответственности

Я, _________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения: ________________________________________________________,

адрес места жительства, адрес места регистрации (в случае, если он не совпадает с адресом места жительства: ____________________________________________________________,

телефон (рабочий, домашний, мобильный)________________________________________

,

документ, удостоверяющий личность (иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации):

____________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации)

настоящим информирую конкурсную комиссию по отбору кандидатур на должность Главы муниципального образования "Томский район" о том, что

я, __________________________________________________________, не привлекался

Ф.И.О. (при наличии)

(если привлекался, то указать по какой статье Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях., каким органом, дата и номер решения о привлечении, на какой срок, с приложением решения о привлечении) к административной ответственности по статьям 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

_____________	________________	____________________________
(дата)	(подпись)	(Фамилия и инициалы)