Приложение 1. Заявление в конкурсную комиссию

Приложение 1
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур
на должность Главы муниципального
образования "Томский район"

В конкурсную комиссию

по отбору кандидатур на должность

Главы муниципального образования

"Томский район"

Заявление

Я, __________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения: ________________________________________________________,

адрес места жительства, адрес места регистрации (в случае, если он не совпадает с адресом места жительства: ____________________________________________________________,

телефон (рабочий, домашний, мобильный)_______________________________________

,

документ, удостоверяющий личность (иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации): ______________________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) _________________________

сведения об основном месте работы или службы, занимаемой должности (в случае отсутствия основного места работы или службы - роде занятий) ________________________

указание на то, что гражданин является депутатом (в случае осуществления депутатской деятельности) и наименование соответствующего представительного органа _____________

желаю принять участие в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы муниципального образования "Томский район".

Настоящим подтверждаю, что я дееспособен, сведения, содержащиеся в документах, представляемых мной для участия в данном конкурсе, являются полными и достоверными, а сами документы не являются подложными. С условиями конкурса согласен.

Не имею возражений против проведения проверки документов и сведений, представляемых мной в комиссию по отбору кандидатур на должность Главы муниципального образования "Томский район".

Обязуюсь в случае моего избрания на должность Главы муниципального образования "Томский район" прекратить деятельность, несовместимую со статусом главы муниципального образования.

Согласен на проведение процедуры, связанной с оформлением допуска к сведениям, составляющим государственную тайну, на условиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации о защите государственной тайны.

Приложения:

1. _____________________ на __ л. в __ экз.;

2. _____________________ на __ л. в __ экз.;

3. _____________________ на __ л. в __ экз.;

________________	_________________________
(дата)	(подпись)

Примечание. Если у кандидата имелась или имеется судимость, указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и Союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием этого закона.

Если у кандидата имеется гражданство иностранного государства, или вид на жительство, или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, информация об этом отражается в заявлении.